Вопрос № 31173

Здравствуйте, Евгений. Я бы дополнил исследование еще иммуногистохимическим исследованием. Данное исследование позволяет более точно спланировать лечение. А если честно, то без данных иммуногистохимического исследования я в принципе не назначаю лечение, конечно, за исключением тех случаев, когда решение принято на онкологической комиссии. Если мы знаем до начала лечения чувствительна ли опухоль к гормонотерапии или нет, чувствительна ли она к трастузумабу или в принципе является трижды негативной формой, то конечно при той же стратегии тактика может существенно меняться. Например, если по данным иммуногистохимического исследования определяется трижды негативный рак молочной железы, то даже при 1-2 стадии я бы лечение начал с химиотерапии, потому что данная форма рака молочной железы является наиболее агрессивной и имеет неблагоприятный прогноз. И другое дело, если по данным иммуногистохимического исследования речь идет о гормонозависимой опухоли, с низким индексом пролиферативной активности (ki67), то можно спокойно запланировать оперативное вмешательство, а затем уже назначить гормонотерапию. Таким образом, иммуногистохимическое исследование позволяет судить о биологических свойствах опухоли, а злокачественные опухоли молочной железы по своим биологическим свойствам могут быть совершенно разные. На прошлой неделе оперировал женщину 78 лет, она опухоль заметила 15 лет назад (!) и при этом изменилась совершенно несущественно, потому что была гормонозависимой и имела низкий индекс пролиферативной активности. С другой стороны все время вспоминаю симпатичную мне пациентку, которой в одном из учреждений нашего региона выполнили органосохранящую операцию потому что надо было "науку сделать/денег на квотах подзаработать" в силу агрессивности опухоли возник рецидив, затем прогрессирование, а потом она умерла. То есть, я хотел сказать, что рак молочной железы может быть очень и очень разным по своему течению и в принципе сегодня мы даже соотносим предполагаемый объем оперативного вмешательства с биологическими свойствами опухоли. Вопрос о том удалять или сохранять молочную железу не только связан с данными иммуногистохимического исследования, но и с желанием женщины. Нередко бывает так, что женщина, "запуганная раком молочной железы" даже не думает о том сохранять или не сохранять молочную железу, она твердит хирургу - "удаляйте, даже думать не хочу". Но после мастэктомии (удаление всей молочной железы) по прошествии нескольких лет, когда женщина понимает, что все хорошо, заболевание осталось в прошлом, но дефект остался - ей неудобно ходить в бассейн, ей сложно подобрать одежду, ей становиться неприятно смотреть на себя в зеркало, она начинает ощущает свою "ущербность", нередко даже придумывая любые оценки ее внешности со стороны родственников. Я обычно говорю своим пациентам - если с онкологической точки зрения органосохраняющая операция возможна, поэтому  надо определиться с тем насколько важно сохранить для женщины грудь. Вопрос очень тонкий. Нередко бывает так, что на прием женщина лет 50-60 приходит с дочерью и та начинает активно склонять хирурга к тому, чтобы удалить молочную железу. Нередко в такой ситуации, гляда на маму пациентки, которая страдает раком молочной железы, видишь безвольный и очень грустный взгляд. И это тоже нельзя сбрасывать со счетов - родственники в своем искреннем желании помочь своей маме, совершенно не воспринимают ее как человека у которого есть личная жизнь, есть свои взгляды на жизнь и вполне возможно свои мысли, о которых даже не догадываются ее дети (ничего крамольного я сказать в этом случае не хочу!). Поэтому, прежде всего, перед тем как обсуждать объем операции надо посмотреть пациента, надо поговорить с ним, надо быть на одной волне с пациентом, надо чтобы врач получил кредит доверия пациента, а пациент увидел во враче не ремесленника, а человека особенного, именно настолько особенного для него, что он верит в его голову и руки, что он излечит его. Наверное, все это сложно, но это мое мнение.

По поводу диагностической ценности МРТ и сцинтиграфии костей, то конечно, МРТ в отношении диагностики метастазов в кости является более точным исследованием. По поводу обследований - я высказался ранее. По поводу удаления матки и яичников, то можно сказать следуещее -  если пациентка находится менопаузе, то удаление данных органов не улучшит результаты лечения. Впрочем, вопрос о том, какую гормонотерапию надо назначить будет решен после проведения иммуногистохимического исследования и уточнения стадии после оперативного вмешательства. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.