Вопросы-ответы

Здравствуйте, Лилия. Я внимательно прочитал ваше сообщение - по поводу назначенного лечения согласен полностью, по поводу того что пациент отказалась от приема тамоксифена - обидно, конечно, когда пациенты не следуют рекомендациям врача, но имеют на это право.

Что касается основной проблемы. Речь идет о восстановлении функции яичников - у молодых пациентов такое происходит достаточно часто - золадекса хватает примерно на 2 года по моему опыту, иногда и меньше. Оценивать ситуацию надо по УЗИ и по уровню эстрадиола - боюсь, что скоро его уровень повысится. Что касается уровней ЛГ и ФСГ то при использовании золадекса они не будут повышаться (что должно говорить о том, что наступила менопауза) и это связано с механизмом действия золадекса. То есть по этим анализам адекватно ситуацию нельзя (по ним можно оценивать ситуацию объективно, если женщине не ввводится золадекс). Думаю, что надо попробовать вводить вместо золадекса дифферилин или бусерелин. Не хотелось бы рассматривать вариант удаления яичников, но без лечения оставлять также не хочется вашу родственницу -поэтому я бы рекомендовал продолжить терапию тамоксифеном. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Анастасия. Насколько я понимаю ваш лечащий врач расценивает ситуацию, точнее проводит лечение считая, что речь идет о трижды негативном раке молочной железы, хотя первоначально по данным иммуногистохимического исследования речь шла о том, что опухоль чувствительна к гормонотерапии. Вопрос о назначении в настоящее время гормонотерапии действительно очень дискутабельный, хотя с учетом первоначальных данных я бы назначил такое лечение.

Вполне допускаю, что опухоль может содержать рецепторы к андрогенам и речь идет о нечасто встречающемся варианте трижды негативного рака - андрогенрецепторном. Хотя я могу ошибаться - требуется дополнительное исследование. В таких случаях решение надо принимать совместное, вместе с химиотерапевтом и даже наверное с несколькими специалистами, потому что данные исследований противоречивые. Обычно принимается волевое решение - мы считаем, что рак молочной железы трижды негативный и проводим лечение по схеме трижды негативного рака или наоборот. 

Хорошо было бы проверить первоначальный материал - материал, полученный после биопсии - вы привели данные из других лабораторий, но не очень понятно эти исследования проводились на каком материале - материале, полученном до начала лечения или материале, полученном после операции. По поводу наблюдения  - я бы выбрал расширенный режим - осмотр, УЗИ реконструированных молочных желез, регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастированием через 6 месяцев после операции - если все хорошо, то далее я бы назначил исследование такое 1 раз в год.

По поводу онкомаркеров - значение имеет повышение уровня онкомаркеров в 2-2,5 раза выше верхней границы нормы - на небольшие колебания я обычно не обращаю внимания.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

ЗДравствуйте, Ирина. Надо смотреть вас и смотреть результаты всех исследований, чтобы обсуждать ситуацию - значение имеет динамика состояния лимфоузла. Варианты возможны различные. Если говорить о дополнительных исследованиях, то наилучшим вариантом будет проведение маммолимфосцинтиграфии - исследования с радиоизотопным препаратом.

Здравствуйте, Екатерина. Если вам назначен золадекс, то проводить исследование уровня ЛГ и ФСГ нецелесообразно - результаты будут некорректными, надо оценивать ситуацию по двум параметрами - окончания менструаций и снижение уровня эстрадиола. В вашем случае значение эстрадиола пограничное и поэтому я бы не стал еще назначать ингибиторы ароматазы и рибоциклиб. Хорошо бы конечно знать стадию рака молочной железы - если речь идет о 4 стадии, то я бы в принципе рекомендовал рассмотреть вопрос об удалении яичников после 2-3 введения золадекса. Золадекс медленно введет вас в менопаузу без посткастрационного синдрома (это синдром, когда происходит резкое снижение уровня женских половых гормонов - встречается когда при нормальной функции яичников их удаляют).

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Анастасия. Оперативное лечение я бы не стал назначать - потому что реч идет о 4 стадии - и от того, что мы удалим опухоль в молочной железы, ситуация принципиально не изменится. Лучевую терапию я бы также не стал проводить - это метод местного лечения, то есть воздействие будет только на опухоль, а с учетом того, что при лучевой терапии не используется летальная для опухоли доза, то решение будет из разряда половинчатых. А вот таргетную терапию вам действительно надо продлить - я бы рекомендовал продлить терапию трастузумаб и пертузумаб и добавить в план лечения еще и обследование каждые 8 недель лечения. Обычно в таком случае назначается компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастированием. Введение золедроновой кислоты надо продолжить .

Здравствуйте, Надя. Обычно анализ на наличие мутации PIK3CA назначают до начала лечения палбоциклибом или рибоциклибом, но если лечение уже проводится и при контрольном исследовании отмечается частичный регресс, то такое лечение продлевают, но если есть отрицательная динамика, то тогда уже палбоциклиб или рибоциклиб меняют на алпелисиб (Пикрей). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Анна. Речь может идти об увеличении щитовидной железы и об увеличении лимфатических узлов шеи - надо обязательно вам обратиться к врачу и выполнить УЗИ щитовидной железы, лимфоузлов шеи, впррочем будет уместным УЗИ подмышечных лимфоузлов, здоровой молочной железы. 

После проведения лучевой терапии нередко возникают фиброзные изменения в мягких тканях и могут возникать уплотнения, но чтобы судить точно - надо смотреть вас. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Жанна. Речь идет о климактерических расстройствах - обычно к ним со временем женщина начинает привыкать, но похоже это не ваш случай. Могут помочь ингибиторы обратного захвата серотонина - это антидепрессанты, однако большинство из них несовместимы, точнее снижают эффективность работы тамоксифена, поэтому надо подбирать их вместе с психиатром. После окончания терапии золадексом менструальный цикл может восстановиться, но опять же проблема состоит в том, что первоначально у вас речь шла о 3 стадии и в таком случае выключать функцию яичников желательно минимум на 5 лет, а лучше навсегда. 

Смотрите, Жанна, вопросы конечно очень дискутабельные, но возможно я бы предложил удаление яичников + переход на ингибиторы ароматазы (летрозол, анастразол) и для лечения климактерических расстройств использовать спокойно антидепрессанты. Схема конечно очень дискутабельная, но и возраст у вас молодой и стадия 3 - оставлять вас без лечения я бы не стал.

Конечно, вам надо продолжить наблюдение. Я бы еще предложил выполнить вам денситометрию - исследование плотности костной ткани. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ирина Эдгардовна. Если речь идет о профилактической ампутации молочных желез в связи с наличием мутации, то действительно никакого дополнительного лечения не требуется. Также не требуется дополнительного лечения, если операции были выполнены по поводу 0 стадии рака молочной железы (рак ин ситу). 

Если речь шла о 1 и более стадии рака молочной железы, то я конечно, при условии, что по данным иммуногистохимического исследования опухоль была чувствительной к гормонотерапии, надо такое лечение проводить, тем более если его назначил лечащий врач.

Здравствуйте, Надежда. Да, эти методы лечения лимфостаза можно использовать после радикального лечения рака молочной железы. В Санкт-Петербурге я рекомендую курс лечения в клинической больнице Российской академии наук - проводит этот курс невролог, реабилитолог Лешке Елена Васильевна. Курс проводится как в рамках ОМС, так и в рамках платных услуг. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.