Вопросы-ответы | страница 10
Здравствуйте, Наталья. Можно сразу после окончания лучевой терапии начинать прием тамоксифена. Да, заказать можно (тел. +798171040441). По поводу лучевой терапии - согласен полностью. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте. Ирина. Я не вижу противопоказаний для данных процедур после радикального лечения рака молочной железы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Олеся. Да, это побочный эффект лучевой терапии и я обычно рекомендую использовать бепантен, но надо проконсультироваться с радиологом.
ЗДравствуйте, Евгения. Да, при трижды негативном лучше начать лечение с химиотерапии. В Калинграде работает Максим Владимирович Райгородский, очень рекомендую посоветоваться с ним.
Здравствуйте, Ольга. Вопрос требует уточнения - рецепторы к эстрогенам 8% - низкий показатель и не факт, что опухоль в принципе чувствительна к гормонотерапии. Второй вопрос, требующий уточщения - стадия, если речь о 1 стадии и люминальном А или Б, то тамоксифена вполне достаточно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Кристина. Обычно рекомендуют 3 месяца сделать перерыв - самый надежный срок. Тамоксифен не обладает тератогенным действием, отчасти такой срок - перестраховка. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Татьяна. Да, действительно, дольковый рак склонен к метастазированию в яичники, и это, к сожалению, произошло. В настоящее время я бы рекомендовал переход на ингибиторы ароматазы (летрозол или анастрозол) + ингибиторы CDK 4/6 (рибоциклиб или палбоциклиб), которые усиливают гормонотерапию + наблюдение (КТ грудной, брюшной полости, малого таза с контрастированием 1 раз в 3–6 месяцев) и обязательно бы еще рекомендовал бы исследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия и колоноскопия). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Галина Владимировна. Прямого лекарственного взаимодействия между итопридом и анастразолом в доступных источниках не описано. Однако, учитывая механизмы действия обоих препаратов, их одновременный прием требует осторожности. Вот ключевые моменты, которые важно знать:
Влияние итоприда на всасывание анастразола
Итоприд ускоряет моторику желудка, что может повлиять на всасывание других препаратов, принимаемых внутрь. Теоретически это может изменить скорость и степень всасывания анастразола. Особую осторожность следует соблюдать, если вы принимаете:
Препараты с низким терапевтическим индексом (т.е. те, у которых опасная и эффективная доза очень близки).
Препараты в формах с замедленным высвобождением или с кишечнорастворимой оболочкой.
Метаболическое взаимодействие (в печени)
Вероятность метаболического взаимодействия мала. Итоприд перерабатывается в печени с помощью фермента флавиновой монооксигеназы, а не через систему цитохрома Р450. Анастразол, в свою очередь, не вызывает клинически значимых взаимодействий, опосредованных системой цитохрома Р450.
Другие возможные взаимодействия
Антихолинергические средства (используемые при астме, болезни Паркинсона, спазмах и т.д.) могут ослабить действие итоприда.
Препараты, содержащие эстрогены, могут снизить эффективность анастразола.
Главный вывод
Хотя прямых противопоказаний нет, итоприд может влиять на всасывание анастразола. Поэтому одновременный прием возможен только по согласованию с лечащим врачом. Только он может оценить все риски и пользу, учитывая вашу конкретную клиническую ситуацию. Не принимайте эти препараты вместе без консультации со специалистом.
Здравствуйте, Марина. Возможно, операцию предложили в связи с тем, что есть распад опухоли и угроза кровотечения. Если это так, то действительно можно начать с операции и далее решать вопрос о дополнительном лечении. Конечно, надо данные иммуногистохимического исследования до операции знать, потому что при HER2-позитивном раке лучше начать лечение с химиотаргетной терапии, а при люминальном можно и с операции с учетом распада опухоли. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Карина. Я внимательно изучил вашу историю. Это действительно сложный, нестандартный случай, и ваше беспокойство оправданно. Давайте разберем ситуацию по пунктам.
Главное противоречие: Her2+ (FISH+) vs. Her2- (IHC после операции)
Это не обязательно ошибка, и вот почему. В онкологии это называется пространственной гетерогенностью опухоли. Дооперационный FISH (МИБС) — это лучший стандарт выявления амплификации гена HER2. Если FISH положительный, это значит, что в том кусочке ткани, который попал в иглу при биопсии, ген HER2 был размножен многократно. Ложноположительных результатов FISH практически не бывает, если анализ выполнен технически правильно (а в институте Березина это делают на высшем уровне).
Послеоперационный материал (IHC) — это иммуногистохимия. Если она не показала Her2, это говорит о том, что в основном массиве удаленной опухоли белок Her2 не экспрессируется.
Вывод: у вас действительно могла быть биопсия из «горячего» Her2-положительного клона, а основная масса опухоли оказалась негативной. Это редкое, но известное явление. Если это так, то хирурги удалили Her2-позитивный клон вместе с операцией, и в оставшемся теле опухоли таргетная терапия (трастузумаб) может быть неэффективна, так как работать не с чем.
Противоречие: Ki-67 = 95% (биопсия) vs. Ki-67 = 5% (операция)
Это даже более странное расхождение, чем с Her2, и здесь возможно два варианта:
Вариант А (реальный): высокий Ki-67 (95%) указывает на агрессивную пролиферацию. Низкий Ki-67 (5%) и G3 не очень характерное сочетание, я бы сказал противоречивое.
Вариант Б (технический): в послеоперационном стекле могли посчитать индекс пролиферации не в самой активной зоне роста опухоли, а в зоне некроза, фиброза или в зоне комедонекроза, где клетки уже погибают. Или же материал долго фиксировался в формалине (более 24-48 часов), что приводит к распаду антигенов и ложнонизкому Ki-67.
Почему это важно: согласен с вашим лечащим врачом, который направляет стекла в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Это лучший вариант развития событий. Они сделают:
- Ревизию гистологии (пересмотрят морфологию).
- Повторный FISH (сразу на стеклах послеоперационного материала) в той зоне, где клетки наиболее атипичны.
Если в НМИЦ онкологии FISH на операционном материале даст отрицательный результат, мы с этим смиримся, и это будет финальный диагноз. Если даст положительный — значит, ваша местная лаборатория ошиблась (пропустила Her2 при IHC), и вам показана таргетная терапия.
Беспокойство по поводу лимфоузлов (pN0)
Статус лимфоузлов (pN0) при радикальной мастэктомии проверяется тотально — вся жировая клетчатка режется серийно. Ошибка здесь минимальна, потому что это не «пятно» как при биопсии, а весь объем ткани. Если в 6 узлах нет метастазов, и сигнальный узел чист — скорее всего, узлы действительно чистые. Отсутствие Her2-статуса не влияет на точность подсчета клеток в узле — раковая клетка видна под микроскопом всегда, независимо от ее рецепторов.
Что это значит для прогноза и лечения (рекомендации как врача)
Учитывая pT1cN0M0 и высокий sTILs (70%), опухоль имеет мощнейший иммунный ответ. Даже без таргетной терапии это дает хороший прогноз при стандартной химиотерапии (антрациклины + таксаны), особенно для трижды-негативного фенотипа.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.