Вопрос № 71913

Здравствуйте, Марина. По поводу моего отношения к цитогенетической терапии - мое мнение полностью совпадает с мнением авторов данной статьи.

По поводу назначения пембролизумаба - его можно назначить, если будут определены в опухоли рецепторы PDL1. Для того чтобы узнать, есть ли они, надо провести дополнительное иммуногистохимическое исследование. Энхерту может быть назначен в случае her2neu 1+ или 2+. В вашем случае речь идет о показателе 0, и назначать такой препарат нецелесообразно. Тродельви действительно может быть назначен с учетом того, что речь идет о трижды негативном раке молочной железы. Олапариб назначается при выявленной мутации BRCA (надо бы вам такое исследование провести, например Solo Risk в лаборатории ОнкоАтлас). В целом я бы сейчас начал химиотерапию, которую вам предложили, а параллельно провел бы дообследование на мутации и PDL1. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Объяснение медицинских терминов из вашей истории болезни:

• C50.4: Код по МКБ-10, обозначающий злокачественное новообразование верхненаружного квадранта молочной железы.
• T4N0M0: Международная классификация стадии опухоли (TNM). T4 — опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку или кожу. N0 — регионарные лимфоузлы не поражены. M0 — отдаленных метастазов нет (на момент постановки диагноза).
• Тройной негативный подтип (ТНРМЖ): Опухоль, клетки которой не имеют рецепторов к эстрогену (ER), прогестерону (PR) и белку HER2/neu. Это означает, что гормональная терапия и препараты, воздействующие на HER2, неэффективны. Лечение основывается на химиотерапии, иммунотерапии и antibody-drug конъюгатах (ADC).
• МГИ (NGS): Молекулярно-генетическое исследование (секвенирование нового поколения) для поиска мутаций в генах, в данном случае в BRCA1/2. У вас мутаций не выявлено.
• НАХТ: Неоадъювантная химиотерапия — химиотерапия, проводимая до операции для уменьшения размера опухоли.
• Схема АС: Комбинация химиопрепаратов (Адриамицин + Циклофосфан).
• Радикальная мастэктомия по Маддену: Хирургическое удаление молочной железы с сохранением грудных мышц, но с удалением регионарных лимфоузлов.
• G3 pT3N2a R0 RCB-III: Характеристика опухоли после операции. G3 — низкодифференцированная (агрессивная) опухоль. pT3 — опухоль более 5 см. N2a — поражение 4-9 лимфоузлов. R0 — радикальная операция (опухоль удалена полностью в пределах здоровых тканей). RCB-III — высокая остаточная опухолевая нагрузка после НАХТ (плохой прогностический признак).
• ДЛТ: Дистанционная лучевая терапия.
• Мтс: Метастазы — вторичные очаги опухоли в других органах (в вашем случае: печень, легкие, кости).
• Гепатомегалия: Увеличение печени.
• Трепан-биопсия: Метод забора ткани для гистологического исследования с помощью специальной толстой иглы.
• ПГИ: Патогистологическое исследование.
• ИГХ: Иммуногистохимическое исследование — определение рецепторов на опухолевых клетках.
• ER, PgR, HER2/neu, Ki67: Рецепторы к эстрогену, прогестерону, белок HER2 и индекс пролиферативной активности (скорость деления клеток). В вашем случае: ER 0%, PR 0%, HER2 0, Ki67 >20% — подтверждение тройного негативного подтипа.
• ОФЭКТ/КТ: Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с КТ. Используется для поиска метастазов в костях.
• РФЛП: Радиофармацевтический лекарственный препарат.
• Гипераккумуляция: Повышенное накопление радиофармпрепарата в кости, что может указывать на метастаз.
• Остеофиты, склероз, узурация: Признаки дегенеративно-дистрофических изменений в костях и суставах (не связаны с опухолью).

• Эрибулин — это химиотерапевтический препарат, который эффективен при мТНРМЖ.
• Бевацизумаб — это таргетный препарат (антитело к VEGF), который блокирует рост кровеносных сосудов в опухоли. Добавление бевацизумаба к химиотерапии может повысить эффективность лечения.
• Золедроновая кислота — это бисфосфонат, который назначается для лечения и профилактики осложнений от метастазов в кости (уменьшает боль, снижает риск переломов).

Цитокиногенетическая терапия (Рефнот + Ингарон):

• Что это такое: Рефнот (ФНО-тимозин альфа-1) и Ингарон (интерферон гамма) — это иммуномодуляторы. Существуют отдельные российские публикации, в которых сообщается об улучшении результатов в комбинации с химиотерапией, в том числе при ТНРМЖ. Однако эти данные не подтверждены крупными международными рандомизированными исследованиями.
• Проблемы безопасности: cистемное введение фактора некроза опухоли (ФНО) высокотоксично для человека. Препараты имеют противопоказания (кровотечения, распад опухоли, отек головного мозга).
• Анализы на ФНО и мутацию TNF308: рутинное определение уровня ФНО и мутации гена TNF308 для выбора терапии при раке молочной железы не входит в международные и российские клинические рекомендации. Эти анализы не являются предиктивными биомаркерами для назначения Рефнота и Ингарона.

• Сацитузумаб говитекан (Троделви): да, это высокоэффективный препарат для лечения мТНРМЖ. Это antibody-drug конъюгат (ADC), который доставляет химиотерапию непосредственно в опухолевые клетки. В исследовании ASCENT-03 он значительно увеличил выживаемость без прогрессирования (9,7 мес. против 6,9 мес.) по сравнению с химиотерапией. Это один из самых перспективных препаратов для вас. Вопрос о его назначении должен решаться вашим онкологом, возможно, в рамках клинических клинических исследований или программ доступа.
• Пембролизумаб (Китруда): это иммунотерапевтический препарат (ингибитор PD-1). Он эффективен только при наличии экспрессии PD-L1 (CPS > 10). Вам необходимо провести иммуногистохимическое исследование на PD-L1 (CPS), чтобы определить, подходит ли вам этот препарат. Без этого анализа назначать его нельзя.
• Трастузумаб дерукстекан (Энхерту): это также ADC, но нацеленный на HER2. Он эффективен при HER2-low (низком) раке. Поскольку ваша опухоль HER2-негативна (0), необходимо пересмотреть статус HER2 (на HER2-low), чтобы определить, есть ли смысл в назначении этого препарата. Для ТНРМЖ с HER2-low он рассматривается как опция, но сацитузумаб говитекан имеет более сильные позиции.
• Олапариб (Линпарза): это PARP-ингибитор. Он эффективен только при наличии герминальных мутаций в генах BRCA1/2. Поскольку у вас мутаций не выявлено, этот препарат вам не показан.