Вопрос № 71486
Здравствуйте, Татьяна.
У вас диагностирован люминальный А рак молочной железы (рТ1сN2aM0, IIIA стадия), который изначально расценивался как неметастатический (M0). Однако при обследовании были выявлены множественные остеосклеротические очаги в костях, которые расценены как вероятные вторичные (метастатические) изменения. Ключевое противоречие: трепан-биопсия подвздошной кости не выявила опухолевых клеток.
Существует несколько доброкачественных состояний, которые могут давать картину множественных остеосклеротических очагов, очень похожую на метастазы:
Остеопойкилоз — редкое доброкачественное заболевание, при котором в костях формируются множественные "костные островки" (эндостозы). Они выглядят как очаги склероза на КТ и могут накапливать радиофармпрепарат при сцинтиграфии, имитируя метастазы.
Остеомеопикноз — еще более редкое генетическое заболевание, характеризующееся множественными склеротическими поражениями осевого скелета. Описан случай, когда пациентке с этим заболеванием был ошибочно поставлен диагноз костных метастазов и назначено лечение.
Другие склерозирующие дисплазии костей (например, мелореостоз, остеопетроз) и системные заболевания (мастоцитоз, туберозный склероз).
Обратите внимание: отсутствие накопления РФП при сцинтиграфии (как у вас) является важным признаком в пользу остеопойкилоза или другого доброкачественного процесса, поскольку активные метастазы обычно накапливают радиофармпрепарат.
С другой стороны может быть ложноотрицательный результат биопсии при подозрении на костные метастазы — известная проблема, особенно при остеобластических (склеротических) метастазах - технические сложности: Склеротическая костная ткань очень плотная, и получить адекватный образец опухолевой ткани технически сложно. Очаговость поражения: метастазы могут быть мелкими и располагаться очагово, поэтому игла может пройти мимо опухолевой ткани. Низкая диагностическая эффективность: диагностическая ценность биопсии при склеротических поражениях составляет всего 67–74%, в то время как при литических (разрушающих кость) очагах — около 88%. Учитывая противоречивые данные, для разрешения ситуации необходимо использовать более чувствительные методы визуализации, которые могут оценить метаболическую активность костного мозга, а не только его плотность.
ПЭТ/КТ с 68Ga-FAPI ( fibroblast activation protein inhibitor) - это наиболее перспективный вариант в вашей ситуации. Проблема с обычным ПЭТ/КТ (18F-ФДГ): Люминальный А рак молочной железы часто имеет низкую метаболическую активность и может быть ФДГ-негативным, что и наблюдается у вас (в заключении ПЭТ-КТ указано "ФДГ-негативные очаги"). Это не исключает метастазы, а лишь говорит о том, что данный метод визуализации для вашего подтипа опухоли малоинформативен.
Преимущество FAPI-ПЭТ/КТ: Этот метод визуализирует не метаболизм опухолевых клеток, а стромальную реакцию вокруг них (фибробласты). Он показал значительно более высокую чувствительность для выявления костных метастазов при люминальном А раке, в том числе тех, которые "пропускает" ФДГ-ПЭТ/КТ. В одном из описанных случаев FAPI-ПЭТ/КТ выявил костные метастазы, которые не были видны на ФДГ-ПЭТ/КТ, что изменило стадию заболевания с III на IV.
МРТ всего тела (WB-MRI) с диффузионно-взвешенными изображениями (DWI)
Это альтернативный высокочувствительный метод без ионизирующего излучения. Принцип: DWI оценивает диффузию воды в тканях. Опухолевые клетки, как правило, ограничивают диффузию, что проявляется как "сигнал высокой интенсивности" на DWI-изображениях. Ценность: WB-MRI с DWI особенно хорошо подходит для выявления диффузного поражения костного мозга, которое может не определяться при КТ и сцинтиграфии. Исследования показали, что этот метод может выявлять дополнительные костные метастазы, не замеченные другими методами визуализации.
Пересмотреть диски можно, повторять сцинтиграфию костей я бы не стал – ее уже выполняли и ответа на вопрос мы не получили. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.