Вопрос № 71828
Важное предупреждение
Ответы Дмитрия Андреевича на вопросы пациентов публикуются исключительно в информационных и образовательных целях и не могут рассматриваться как:
- заочная консультация или постановка диагноза;
- назначение лечения или рекомендация по приёму препаратов;
- замена очного приёма у врача-специалиста.
Каждый клинический случай уникален. То, что было эффективно для одного пациента, может быть неприменимо или даже опасно для другого. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением на основании прочитанных ответов.
В вопросах, опубликованных ранее, может содержаться информация, которая не соответствует данным клинических исследований актуальных на сегодняшний день.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич!
Очень хотелось бы узнать ваше мнение по поводу операции после проведенного лечения…
Я задавала вопрос по лечению мамы, 68 лет (вопрос 70225, https://www.krasnozhon.ru/consult/search/70225.html). Стадия сТ2N1M0G3. Из сопутствующих заболеваний - диабет.
Сделали все по вашим рекомендациям. Был пересмотр стекол и дополнительные исследования. В том числе сцинтиграфия (все в порядке).
В итоге результат пересмотра стекол:
Рецепторы эстрогенов: 30% умеренного окрашивания ядер клеток опухоли (Allred Score 5 (TS) баллов: (3(PS)+2(IS)).
Рецепторы прогестерона: 15% слабого окрашивания ядер клеток опухоли (Allred Score 4 (TS)баллов: (3(PS)+1 (IS)).
Оценка Her2-статуса по ASCO/CAP'18: Her2-статус: 3+.
Ki-67: 65%.
В опухоли не обнаружена экспрессия СК5.»
По ДНК:
«Заключение: При исследовании ДНК, выделенной из лимфоцитов периферической крови, герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 не выявлено.
При исследовании ДНК, выделенной из лейкоцитов периферической крови,
вариантов нуклеотидной последовательности ( 1100delC,
IVS2+1G>A) в гене CHEK2 не выявлено.»
Были пройдены 5 курсов по схеме Доксетацел + карборлатин Auc6+трастузумаб+пертузумаб, и 6 курс без доксетацела и карбоплатина из-за побочных реакций - была сильная диарея, противдиарейные препараты не помогали. После 5го курса восстанавливались в больнице (калий упал до 1.7, подняли).
После 6 курса проведены исследования:
КТ, выборочные записи:
«Сравнение с МСКТ от 29.05.2026г.
Субсегментарный фиброателектаз на границе S4/S5 левого легкого с единичным кальцинатом 3мм в
структуре.
Отмечается уменьшение в размерах левых ретропекторального - до 5,5мм (ранее – до 11мм), аксиллярных – до
14х6мм (ранее – 23х15мм), л/узлов.
В верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы определяется узловое образование с тяжистыми
контурами, кальцинатами в структуре размерами 25х18мм (ранее – 25х20мм).»
Результаты Маммографии и узи:
«При рентгенографическом обследовании обеих молочных желез – картина фиброзно-жировой
инволюции Рентгенографическая плотность – тип А. В правой молочной железе патологические
образования не выявлены, единичные макрокальцинаты. Слева в верхне-внутреннем кв на
расстоянии 2,8 см от соска определяется зона перестроенной структуры с микрокальцинатами
протяженностью 8х6,2х5,6 см. В проекции данного участка в верхне-внутреннем кв на расстоянии 6,0
см от соска в проекции установленной метки определяется узловое образование с лучистыми контурами с микрокальцинатами 2,2х2,0 см - плотность образования на фоне лечения уменьшилась. В MLO проекции слева отмечается незначительное утолщение кожи в нижних кв.
При УЗИ обеих молочных желез – картина фиброзно-жировой инволюции с остаточными проявлениями мастопатии. В правой молочной железе патологические образования не выявлены. В левой молочной железе в верхне-внутреннем кв на фоне перестроенной структуры определяется
узловое образование с лучистыми контурами с микрокальцинатами 16х13 мм. Незначительное утолщение кожи слева до 3 мм.
В аксиллярных областях – справа лимфатические узлы без видимых структурных изменений, слева
лимфатические узлы с несколько утолщенным корковым слоем до 11 мм (данные от 08.2026: с тенденцией к дифференцировки от 9,5х5,3 мм и до 16,7х11,8 мм (данные от 05.06.2026 измененные лимфатические узлы от 9,6х6,7 мм и до 20,0х12,1 мм (mts))»
Вот такие результаты. Когда делали узи перед установкой метки - сказали , что минимум 6 лимфоузлов подмышечных поражено. Остальные лимфоузлы (подключичные, надключичные чистые).
Ждём теперь операцию. Предложили 2 варианта - удалить или сохранить молочную железу (операция в Москве). Вы в своем сообщении писали, что скорее всего радикальная мастэктомия. И мы сейчас задумались, какие стоит задать вопросы хирургу... и как лучше поступить. И какой срок оптимальный-максимальный между курсом и операцией? А то уже 4 недели прошло. Ждём когда назначат дату.
Заранее благодарим за ответ!
Вопрос # 71828 | Тема: Без темы | 31.10.2026 | Москва
На вопрос отвечает: Красножон Дмитрий Андреевич
Здравствуйте, Наталья. Обычно операцию я планирую через 3-6 недель после окончания химиотерапии - смотрю пациента, оцениваю анализы и решаю, готов ли он к операции. По поводу объема операции - надо смотреть пациента, но, скорее всего, мастэктомия - удаление всей молочной железы. Про реконструкцию можно подумать, но надо смотреть пациента. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Объяснения медицинских терминов.
- Биология опухоли (HER2+ с низким ER/PR): Это агрессивный подтип, который отлично реагирует на химиотаргетную терапию (TCHP). То, что опухоль уменьшилась и лимфоузлы сократились, — это отличный ответ. Но HER2-положительные опухоли коварны тем, что даже при хорошем ответе в удаленной ткани могут оставаться единичные клетки. Поэтому операция должна быть максимально радикальной в плане локального контроля.
- Обширная зона микрокальцинатов (8×6.2×5.6 см): Это, пожалуй, самый важный аргумент против органосохраняющей операции. У вашей мамы сама опухоль уменьшилась до 16×13 мм, но зона перестроенной структуры с микрокальцинатами занимает почти 8 см в диаметре. При органосохраняющей операции (резекции) хирург обязан удалить не только остаточную опухоль, но и всю зону микрокальцинатов (или как минимум ее большую часть), иначе риск рецидива будет очень высоким. Удалить участок 8 см и сохранить при этом нормальную форму груди без тяжелого косметического дефекта у 68-летней женщины крайне сложно. Кроме того, микрокальцинаты могут быть не видны во время операции, что повышает риск оставить опухолевые клетки в краях резекции (R1).
- Исходное поражение лимфоузлов (N1, минимум 6 узлов): Хотя на фоне химии узлы уменьшились, исходно было поражено несколько узлов. В современной хирургии при таком анамнезе вопрос об удалении лимфоузлов решается индивидуально. Простая биопсия сторожевого узла (БСЛУ) может быть недостаточно информативной, так как лимфоотток после химии изменен. Часто требуется выполнение подмышечной лимфодиссекции (полного удаления подмышечной жировой клетчатки с лимфоузлами) или таргетной аксиллярной диссекции (удаление сторожевых узлов + того узла, который был поражен и маркирован клипсой до химии).
- Сопутствующий диабет: Сахарный диабет повышает риски любых операций: замедленное заживление ран, риск инфекций, проблемы с анестезией. Мастэктомия — это более травматичная операция с большей площадью раневой поверхности, чем секторальная резекция. Это важно для хирурга, который будет выбирать метод.