Вопрос № 70824

Здравствуйте, Ирина.  

1. Почему удалено всего 4 лимфоузла (при второй операции) и не мало ли это?

Это не мало, и вот почему:

- первая операция (секторальная резекция) была выполнена с биопсией сторожевого лимфоузла (вы указали, что было удалено 3 узла). Это стандарт. Именно в одном из этих "сторожевых" (первых на пути лимфы от опухоли) и нашли микрометастаз (1,5 мм).

- вторая операция (подмышечная лимфаденэктомия) делается после химиотерапии, когда лимфоузлы уже изменены химиопрепаратами. Хирург не вырезает всю клетчатку "на всякий случай", он удаляет пакет лимфоузлов, который визуально и тактильно отличается от жировой клетчатки.

- в присланных фрагментах обнаружено 4 лимфоузла без метастазов. Но важно другое: в заключении написано "2 кусочка липогранулемы". Это означает, что хирург иссек весь доступный объем подозрительной клетчатки, и патологоанатом тщательно его исследовал. Если бы там было больше узлов, их бы описали.

-  вывод: отсутствие опухолевого роста в 4 дополнительных узлах при наличии макроскопического (полного) регресса в первичной опухоли — это отличный прогностический признак. Для стадии pN1 (один микрометастаз) достаточно подтвердить, что остальные узлы чистые. Удаление большего количества узлов (например, 15) привело бы к высокому риску лимфедемы (слоновости) руки, что значительно ухудшило бы качество жизни. Ваш хирург действовал радикально, но щадяще.

2. Почему не назначили капецитабин, ведь обнаружен метастаз?

Это самый правильный и сложный вопрос. Отвечаю строго по клиническим рекомендациям (NCCN / ESMO / Российские протоколы). Капецитабин (Кселода) НЕ показан в вашей ситуации. Вот жесткие критерии, почему:

1. Степень регресса (RCB). В вашем случае RCB-1. Это означает минимальную остаточную опухолевую нагрузку. Вы пишете "на месте опухоли полный пато" — это pathological Complete Response (pCR) в молочной железе. Единственный сохранившийся очаг — это микрометастаз 1,5 мм в узле.
2. Исследование CREATE-X. Именно это исследование заставило весь мир назначать капецитабин после химиотерапии. Но оно показало пользу ТОЛЬКО для пациентов с RCB-2 и RCB-3 (значительный объем резидуальной опухоли) и, что критично, для больных с тройным негативным раком или HER2-положительным (при отсутствии трастузумаба).
3. Ваш случай: RCB-1 приравнивается к практически полному ответу. Добавление капецитабина при RCB-1 не улучшает общую выживаемость (ОВ), но гарантированно добавляет токсичность (синдром ладонно-подошвенной эритемы, диарея, тошнота). Риск осложнений превышает потенциальную пользу, которая составляет <1% прироста в выживаемости для этой группы. Это считается избыточным лечением.

 Вам показано лучевая терапия (обязательно, так как была секторальная резекция и поражен узел) для снижения риска местного рецидива. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.