Вопрос № 68753
Здравствуйте, Екатерина.
Хронологический анализ истории болезни
1. Первичное лечение (2016-2020):
Диагноз (2016): Рак молочной железы (первичная опухоль).
Лечение: Проведена неоадъювантная (до операции) и адъювантная (после операции) химиотерапия по схеме CAF.
Прогрессирование (2020): Местный рецидив (rec).
Операция (30.06.2020): Радикальная мастэктомия.
- Период после операции и выявление ключевой мутации (2020-2023):
Генетический тест (13.07.2022): Выявлена патогенная мутация BRCA1 (5382insC).
Адъювантная ХТ (после 2020): Проведены курсы AC + Паклитаксел, затем ТС.
Прогрессирование (12.2021): Местный рецидив.
Прогрессирование (09.2023): Метастазы в легкие и лимфоузлы. Болезнь перешла в метастатическую (IV) стадию.
- Лечение метастатической болезни:
1-я линия (11.2023 - 04.2024): Эрибулин (цитостатик). Прогрессирование.
Таргетная терапия на основе статуса BRCA (06.2024 - 03.2025): Олапариб (ингибитор PARP). Это была обоснованная и современная терапия для пациентов с мутацией BRCA. К сожалению, через 9 месяцев отмечено прогрессирование по данным ПЭТ-КТ (26.03.2025).
Повторная биопсия (08.04.2025): Подтвержден тройной негативный подтип (РЭ-, РП-, HER2-). Ki-67 вырос до 95% , что указывает на очень высокую пролиферативную активность опухоли.
2-я линия (04.2025 - 08.2025): Паклитаксел + Карбоплатин (комбинация, часто эффективная при тройном негативном РМЖ). Прогрессирование с появлением новых очагов в легких, лимфоузлах и трех очагов в головном мозге (МРТ от 19.09.2025).
3-я линия: Капецитабин . На фоне приема отмечено дальнейшее прогрессирование.
Итог текущей ситуации:
Диагноз: Метастатический тройной негативный рак молочной железы с мутацией BRCA1 .
Статус: Прогрессирование на 3-й линии химиотерапии (Капецитабин). Есть метастазы в легких, лимфоузлах и новые, пока малые, очаги в головном мозге.
Предыдущие линии: Использованы Эрибулин, Олапариб, Паклитаксел+Карбоплатин, Капецитабин.
Учитывая агрессивное течение и прогрессирование на стандартных схемах, необходимо рассмотреть варианты терапии, которые доказали эффективность именно при тройном негативном РМЖ в поздних линиях , а также учесть наличие метастазов в головной мозг .
- Терапия на основе иммунотерапии (несмотря на негативный PD-L1):
Сакituzumab govitecan (Троделви): Это конъюгат антитела и химиопрепарата (антитело к Trop-2 + SN-38). На сегодня это препарат выбора после 2 и более линий терапии при тройном негативном РМЖ , независимо от статуса PD-L1. Он показал значительное увеличение выживаемости. Его обязательно нужно рассмотреть.
Пембролизумаб (Кейтруда) + Химиотерапия: Хотя у вас статус PD-L1 <1%, в некоторых исследованиях и клинических практиках при агрессивном течении рассматривается комбинация иммунотерапии с химиотерапией (например, с гемцитабином/карбоплатином). Решение принимается взвешенно, учитывая риски и потенциальную пользу.
Терапия, учитывающая мутацию BRCA (несмотря на прогрессирование на олапарибе):
Другой ингибитор PARP: Иногда отмечается эффективность при смене препарата внутри класса (например, талазопариб). Однако вероятность успеха после прогрессирования на олапарибе невысока.
Платиновые препараты в новой комбинации: Прогрессирование на карбоплатине + паклитакселе снижает вероятность ответа, но можно рассмотреть цисплатин в комбинации с другим агентом (например, с этопозидом) в рамках химиотерапии.
- Терапия, активная в отношении метастазов в головной мозг:
Это отдельная важнейшая задача. Малые размеры очагов — благоприятный фактор.
На первом этапе требуется консультация радиохирурга (стереотаксическая хирургия — «Кибер-нож», «Гамма-нож») . Это высокоточное облучение, которое может эффективно уничтожить очаги, сохранив здоровые ткани. Часто проводится параллельно с системной терапией.
Из системных препаратов хорошей проницаемостью через гематоэнцефалический барьер обладают:
Капецитабин (вы уже получаете, но есть прогрессирование).
Пембролизумаб (иммунотерапия может быть активна в ЦНС).
Сакituzumab govitecan (есть данные об активности при метастазах в мозг).
- Химиотерапевтические опции:
Гемцитабин (в монотерапии или в комбинации с карбоплатином/цисплатином).
Винпельбин (оральный химиопрепарат).
Эрибулин (уже использован, но в случае длительного перерыва может быть рассмотрен повторно).
Платины в монотерапии (если не использовались длительно).
- Клинические исследования:
Учитывая сложную ситуацию, участие в клинических исследованиях новых препаратов (например, ингибиторов TROP-2, новых иммунотерапевтических агентов, конъюгатов) может быть оптимальным путем для получения доступа к самым современным методам лечения.