Вопрос № 59316

Татьяна (50 лет, вес -66кг, рост, 164см) Диагноз (11.08.2015): Рак левой молочной железы ст. IIб гр.III T3N0M0 С50.1 Гистология от 13.08.2015г.: №41803-04 Инфильтрирующая дольковая карцинома ИГХ от 18.08.2015г. Эр.(+), Н=80; Пр. (-), Н=0; Her2/neu(+) статус отрицательный, Ki67 25% Химиотерапия. 6 курсов: №1 - 28.08.2015г. - №6 - 04.12.2015г. по схеме Доцетаксел 120 мг, Доксорубицин 80мг, Циклофосфан 800мг. Операция 28.12.2015г.: РЭМ по Маддену слева +ТРАМ (ГМГ ПТМ) Гистология: №2471-82 Инфильтрирующая дольковая карцинома, 4 степень лечебного патоморфоза, л/у mts нет Гормонотерапия: Тамоксифен 20мг в сутки (2016г.-2019г.), Золадекс (гозерелин) 3,6мг в 28 дней (с мая 2016 года) ПЭТ КТ 2016 год, 2017 год, – активных очагов не выявлено. ПЭТ КТ 2018 год - обследование не проходила. ПЭТ КТ 2019 год 13 декабря. Заключение ПЭТ КТ данные:  Активные очаги в правой почке (дополнительное обследование: 24.12.2019г. прошла КТ с многофазным автоматическим болюсным внутривенном контрастированием – Заключение: картина неполного удвоения правой почки.)  Активный остеолитический очаг в грудине (mts) (SUV max 5.56) (дополнительное обследование 15.01.2020. Сцинтиграфия скелета. Заключение зона гиперфиксации РПФ в проекции рукоятки грудины – mts) Замена препарата декабре 2019 года: заменили Тамоксифен на Фазлодекс (1 раз в 28 дней) + Золедроновую кислоту (1 раз в 28 дней) приняла по настоящее время (12 раз). Остеосцинтиграфия 15.01.2020г. Заключение: Зона гиперфиксации РПФ в проекции рукоятки грудины – mts. Криоабляция очага mts в рукоятке грудины - февраль 2020г. (клиника Башкирского ГМУ). КТ 02.03.2020г. В рукоятке грудины зона – пониженной плотности с неровным нечетким склерозированным контуром размерами 20*16*11мм. Остеосцинтиграфия 28.08.2020г. Заключение: Сцинтиграфические данные mts в грудину, без динамики от 15.01.2020г. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. ПЭТ КТ 2020 год 07 декабря. Заключение ПЭТ КТ данные: В сравнении с ПЭТ/КТ от 13.12.2019г. – отмечается рост активности ФДГ в mts рукоятки грудины (SUV max 6.93) . Появился метаболически слабоактивный надключичный лимфоузел слева (SUV max 1.73) (mts?, реактивные изменения?) (дополнительное обследование 15.12.2020. УЗИ периферических лимфаузлов. Заключение: ЭХО – признаки лимфаденопатии подчелюсных и шейных узлов (над- и подключичные лимфатичекие узлы слева не визуализируются). Замена препарата в декабре 2020 года: Золедроновой кислоты на Деносумаб 120мг №6 п/к 1 раз в 28 дней (фактически по настоящее время) Сцинтиграфия 23.07.2021г. Сцинтиграфия скелета: На сцинтиграфии скелета в 2 проекциях фиксации РПФ в костной ткани снижено. В динамике от 28.08.2020г. сохраняется гиперфиксация РПФ в очаге поражения (в проекции рукоятки грудины). Величина и интенсивность захвата РПФ прежняя. Визуализируются дополнительные очаги гиперфиксации РПФ в костях черепа ( проекции теменной кости справа), в заднем отрезке 4 ребра и в среднем отрезке 7 ребра слева, в грудном(Th 3,8,9,12) поясничном (L1-3) отделах позвоночники, в костях таза ( в проекции крестца, подвздошных костей) Фиксация РПФ в суставах неравномерная, симметричная. Кости таза частично экранирует неопорожненный мочевой пузырь. Мягкие ткани без видимой патологии. Очаги гипо-/гиперфиксации РПФ в мягких тканях не визуализируются. Заключение: Множественный МТС в кости, сцинтиграфически отрицательная динамика от 28.08.2020г. Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы: Почки обычной топики, размеров, формы. Накопление РПФ в паренхиме почек достаточное, равномерное. Контур четкий, ровный. Пассаж РПФ ч/з почки не нарушен. Заключение: Мягкие ткани без видимой патологии. Пассаж РПФ через почки не нарушен. Онкологический консилиум ГАУЗ РКОД Минздрава РБ 27.07.2021г.: 1. Хирургическое выключение функции яичников 2. Фулвестрант 500мг в/м 1 раз /28 дней + палбоциклиб 125мг/сут или рибоциклиб 600мг/сут с 1 по 21 дни с интервалом 1 неделя. 3. Деносумаб 120мг п/к 1раз/28дней продолжаем 28.07.2021 Анализ крови : ФСГ- 7,92; ЛГ – 0,12; Эстрадиол – 193; Прогестерон < 0,32 04.08.2021г. Получила альтернативную консультацию в клинике «Мать и дитя» г.Уфы. Прошла МРТ позвоночника (Заключение: МР картина очаговых изменений в телах L3,5, S1,2 позвонков, вероятно вторичного генеза; КТ ОГК (Заключение: по Кт картине – очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Объемных образований при данном исследовании не выявлен. Состояние после оперативного лечения.) Консультация и заключение врача Сакаева ДиныДамировны:1)В соответствии с данными исследованиями гормонального фона не достигается адекватного уровня снижения эстрадиола, рекомендуется ЛПС овариэктомия. 2)Рекомендуется смена режима терапии анастрозол 1мг/сут ежедневно + палбоциклиб 125мг/сут или рибоциклиб 600мг/сут с 1 по 21 дни. 3)Деносумаб 120 мг п/к продолжаем 4)Контроль после 3х курсов терапии. 27.08.2021г. Оперативное лечение – Лапароскопия, экстирпация матки с придатками. Санация и дренирование малого таза С 31.09.2021г.: Фазлодекс (1раз/28 дней) + Рисарг 600мг/сут (1-21 день/7 дней) + Эксджива п/к 1раз/28 дней. ПЭТ КТ 2021 год 29 декабря. В костях скелета отмечается появление множественных остеобластических mts с повышенной метаболической активностью ФДГ, таргетно: - шейный позвонок C5, SUV max 7,04; - тела грудных позвонков Th 9-12, SUV max 7,39; - тело поясничного позвонка L5, SUV max 6.5; - кости малого таза, SUV max 6,4. Заключение ПЭТ КТ данные: Состояние после комплексного лечения по поводу рака левой молочной железы, данных за местный рецидив не получено. В сравнении с ПЭТ/КТ от 07.12.2020 года – отрицательная динамика, обусловлено появлением множественных остеобластических mts в костях скелета с повышенной метаболической активностью ФДГ. Проведенное лечение: Паклитаксел 30-80 мг/м2 = 135мг в/в (№12) с 27.01.2022 по14.04.2022г ПЭТ КТ 2022 год 06 мая. В динамике отмечается снижение уровня метаболической активности ФДГ в бластических костных очагах, таргетно: - шейный позвонок C5, SUV max 1,3, ранее C5, SUV max 7,04; - тела грудных позвонков Th 9-12, SUV max 3,17, ранее Th 9-12, SUV max 7,39; - тело поясничного позвонка L5, SUV max 3,02, ранее L5, SUV max 6.5; - кости малого таза, SUV max 2,5, ранее, SUV max 6,4. Заключение: Состояние после хирургического лечения (28.12.2015г, химиотерапии (14.04.2022г.), гормонотерапия по поводу рака молочной железы, данных за местный рецидив не получено. В сравнении с ПЭТ/КТ от 29.12.2021 года – положительная динамика: снижение уровня повышенной метаболической активностью ФДГ. Продолжено лечение: Паклитаксел 30-80 мг/м2 = 135мг в/в (№12) с 12 мая 2022 года ПЭТ КТ 2022 год 17 августа. В динамике отмечается снижение уровня метаболической активности ФДГ в бластических костных очагах, таргетно: - в теле грудного позвонка Th 12, SUV max 1,06 (ранее Th 9-12, SUV max 3,17); - очаг в теле грудины с ростом уровня активности ФДГ, SUV max 3,21 (ранее SUV max 1,09) Заключение: Состояние после хирургического лечения (28.12.2015г,) гормонотерапия по поводу рака левой молочной железы, данных за местный рецидив не получено. В сравнении с ПЭТ/КТ от 06.05.2022 года – снижение уровня повышенной метаболической активностью ФДГ в большинстве множественных костных mts, единичный очаг в теле грудины с ростом уровня активности ФДГ. Продолжено лечение: Паклитаксел 30-80 мг/м2 = 135мг в/в (№12) с 23 августа по 09 ноября 2022 года. ПЭТ КТ 2022 год 23 ноября. В динамике отмечается значительный рост уровня метаболической активности ФДГ в множественных бластических костных очагах, таргетно: - грудина, SUVmax8,21 (ранее SUVmax3,21); - левая лопатка, SUVmax4,64 (ранее фоновая); - тело L4, SUVmax4,85 (ранее фоновая); - кости малого таза слева, SUVmax6,21 (ранее фоновая) Заключение: Состояние после хирургического лечения (28.12.2015г. химиотерапии (по 09.11.2022 г.), гормонотерапии по поводу рака левой молочной железы, данных за местный рецидив не получено. В сравнении с ПЭТ/КТ от 17.08.2022 года - отрицательная динамика: отмечается значительный рост уровня метаболической активности ФДГ в множественных бластических костных mts-очагах. Какое дальнейшее лечение будет более эффективным в моем случае? Может ли быть источником распространения новых очагов mts очаг в рукоятке грудины, как самый большой и первый из появившихся? И может быть есть смысл избавиться от этого очага при помощи лучевой терапии?