Вопрос № 58640

Диагноз С50.4 Са mammae dexter pT2N1M0. В 2020 году прошла химиотерапию по РМЖ (4 курса НАПХТ по схеме АС (доксорубицин) и 4 курса НАМХТ таксанами (доцетаксел). По окончании - радикальная мастэктомия правой МЖ с удалением 13 подмышечных л/у, из которых в 1 л/у выявлен микрометастаз рака. Гистология опухоли: инвазивный РМЖ неспецифического типа с признаками регресса после НАПХТ, класс остаточной опухолевой нагрузки 3 (РСВ), остаточный объём 3,421/ выраженная остаточная опухоль, участков внутрипротокового рака не выявлено, РМЖ трижды негативный. После проведенной мастэктомии по результатам консилиума ничего не было назначено. В ноябре 2021 года в результате диспансеризации выявлен местный рецидив в месте проведенной операции. В декабре 2021 года проведено иссечение местного рецидива справа в проекции Ротеровских л/у. Результат гистологии: в подключичном л/у метастаз, ИГХ в 4 л/у метастазы рака. Заключение по ИДО: ИДО 6440 Her2 негативный статус ЭР=0, ПР=0 индекс Кi67 до 90%, равномерная позитивная реакция на ЦКР7 в метастазе аденокарциномы. Негативная реакция на АР, апокриновая дифференцировка не выявлена. Яркая позитивная реакция на ЦКР5 в тройном негативном раке с базальноподобным фенотипом. Опухоль PD-L1-позитивная (IS>1%), лимфоциты стромы опухоли (IS>3%) (иммуногистохимия выполнена Московской городской онкологической больницей №62 в фев.2022). С января 2022 года проведено 5 курсов полихимиотерапии: гемцитабин+карбоплатина +бевацизумаб в 1-й день, повторно гемцитабин - в 8-й день. Следующий курс - через 21 день. По результатам проведенного УЗИ выявлены Mts в подключичные л/у, в связи с чем по заключению консилиума принято решение об изменении химиотерапии: назначен винорельбин в таблетках по схеме 1 раз в неделю дозой 100 мг. Проведено 10 курсов по указанной схеме. ПЭТ от 22.08.2022 показал отрицательную динамику: Mts в правые подключичные и надключичные л/у, субпектральные и межпектральные л/у, Mts в тело L2-позвонка (поражение на уровне костного мозга). Было принято решение направить мои данные по телемедицине на консилиум в МНИОИ им.П.А.Герцена. Ответ консультанта данного центра: рекомендовано проведение ХТ в режиме Капецитабин 2000-2500 мг/м2 внутрь в 1-й-14-й дни каждые 3 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности, терапия ОМА в сочетании с препаратами кальция и витамином Д с контролем каждые 2-3 мес. Скажите, пожалуйста, насколько эффективна рекомендованная схема лечения с учетом ранее проведенной ХТ и того, что опухоль PD-L1-позитивная? Что по Вашему мнению в моем случае будет более эффективно - ХТ капецитабином или иммунохимиотерапия (например, Пембролизумаб и тп)? Возможно ли лечение капецитабином после иммунохимиотерапии (в случае, если иммунохимиотерапия не будет помогать) и наоборот (после капецитабина перейти на иммунохимиотерапию)? Какую схему лечения Вы бы порекомендовали из тех, что используются в России и за рубежом в моем случае?