Метотрексат

Ответы на частозадаваемые вопросы. Данный документ не является заменой инструкции к препарату. Препарат нельзя назначать самостоятельно. Данный препарат назначает только врач.

Метотрексат — лекарственное средство для химиотерапии. Метотрексат нашел применение при лечении многих злокачественных опухолей, а также неопухолевых заболеваний (ревматоидный артрит и др.).

Метотрексат блокирует деление клетки. Известно, что при делении клетке требуется фолиевая кислота (витамин). Метотрексат подменяет фолиевую кислоту в этом процессе, выступая в роли «кривого ключа» — ключ был вставлен в замок, потому что был похож на нужный ключ, но замок оказался сломан, и дверь не открылась.

Метотрексат действует на все быстро делящиеся клетки, с этим связано большинство его побочных эффектов.

Онкологические заболевания:

• Трофобластические опухоли
• Острые лейкозы (лимфобластный, миелобластный варианты), нейролейкемия
• Неходжкинские лимфомы, включая лимфосаркомы
• Рак молочной железы (в настоящее время используется редко, исторически применялся в схемах МММ и CMF)
• Плоскоклеточный рак головы и шеи, рак легкого, рак кожи, рак шейки матки, рак вульвы, рак пищевода, рак почки, рак мочевого пузыря, рак яичка, рак яичников, рак полового члена, ретинобластома, медуллобластома
• Остеогенная саркома и саркомы мягких тканей
• Грибовидный микоз

Аутоиммунные и воспалительные заболевания (ревматология, дерматология, гастроэнтерология):

• Тяжелые формы псориаза, псориатический артрит
• Ревматоидный артрит
• Полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит (у детей)
• Дерматомиозит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит
• Болезнь Крона (для поддержания ремиссии, особенно при непереносимости тиопуринов)
• Саркоидоз
• Увеит (неинфекционный)

• CMF — историческая схема химиотерапии, включающая Циклофосфамид, Метотрексат, Фторурацил (5-фторурацил). Раствор метотрексата желтого цвета, поэтому пациенты часто называют эту схему химиотерапии «жёлтой». В настоящее время при раке молочной железы применяется крайне редко.
• МММ — схема химиотерапии, предполагающая введение Метотрексата, Митоксантрона и Митомицина. Для лечения рака молочной железы в современных условиях не используется.

• Со стороны крови: Снижение уровня лейкоцитов (лейкопения), нейтрофилов (нейтропения), тромбоцитов (тромбоцитопения), анемия.
• Со стороны пищеварительной системы: Снижение аппетита, тошнота и рвота, воспаление слизистой оболочки полости рта, десен, языка, фарингит. Воспаление слизистой оболочки тонкой кишки (энтерит), диарея (понос), кровотечение из желудочно-кишечного тракта, нарушение функции печени и др.
• Со стороны нервной системы: Энцефалопатия, утомление, слабость, спутанность сознания, тремор («тряска»), судороги, кома и др.
• Со стороны дыхательной системы: Воспаление ткани легкого (пневмонит), обострение легочных заболеваний.
• Со стороны мочевыделительной системы: Цистит (воспаление мочевого пузыря), повреждение почек (нарушение выведения, повышение уровня креатинина, появление крови в моче).
• Со стороны репродуктивной системы: Нарушение процесса образования яйцеклетки и сперматозоидов, снижение либидо (полового влечения), потенции и фертильности (способности к зачатию), нарушение развития плода (тератогенный эффект).
• Со стороны кожи и придатков кожи: Покраснение кожи, сыпь, зуд, крапивница, фурункулез, светлые или темные пятна на коже (депигментация, гиперпигментация), угри, шелушение кожи, фолликулит, выпадение волос, повышенная чувствительность к солнечным лучам и др.
• Со стороны органов чувств: Слезотечение, конъюнктивит, катаракта, светобоязнь, нарушение зрения и слепота.
• Аллергические реакции: Лихорадка, озноб, сыпь, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла (тяжелые поражения кожи).
• Прочие: Снижение устойчивости к инфекциям, недомогание, остеопороз, повышение уровня мочевой кислоты в крови, боли в мышцах и суставах.

В 2024 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) расширило показания для применения Jylamvo (оральный раствор метотрексата). Теперь этот препарат в удобной жидкой форме с апельсиновым вкусом может использоваться для лечения детей с острым лимфобластным лейкозом и полиартикулярным ювенильным идиопатическим артритом. Это первый и единственный жидкий препарат метотрексата, одобренный для всех возрастных групп.

• Фармакогенетика: Современные исследования подтверждают, что риск тяжелых побочных эффектов (токсичности) зависит от генетических особенностей пациента, в частности от полиморфизма генов ферментов метаболизма фолиевой кислоты (например, MTHFR) и транспортеров (SLCO1B1).
• Мониторинг: Критически важным для прогнозирования токсичности считается фармакокинетический мониторинг — определение уровня препарата в плазме крови. Уровень метотрексата выше 0,1 мкмоль/л через 72 часа после введения требует немедленного вмешательства (лейковорин, гидратация).
• Факторы риска у детей: Исследование 2025 года на детях с воспалительными заболеваниями кишечника показало, что побочные эффекты (тошнота, гепатотоксичность) встречаются часто (до 40–46%), но редко бывают тяжелыми. Факторами риска являются мужской пол, более высокие дозы препарата и пероральный (в отличие от подкожного) путь введения.

• Ревматоидный артрит: Согласно анализу исследования NORD-STAR (опубликован в 2024 г.), метотрексат в комбинации с некоторыми генно-инженерными биологическими препаратами (тоцилизумаб, абатацепт) может требовать коррекции дозы из-за побочных эффектов. Однако снижение дозы метотрексата в этих комбинациях не привело к ухудшению результатов лечения через 24 недели.
• Остеосаркома: Ведутся активные поиски путей преодоления резистентности (невосприимчивости) к метотрексату. Например, доклинические исследования 2025 года показывают, что природное соединение полидатин способно повышать чувствительность клеток остеосаркомы к метотрексату, подавляя определенные механизмы резистентности.

В 2023–2025 годах Министерство здравоохранения РФ утвердило новые версии клинических рекомендаций, где метотрексат занимает ключевые позиции при лечении:

• Псориаза (2023)
• Острых лимфобластных лейкозов (2024)
• Агрессивных лимфом (2024)
• Пузырчатки (2024)
• Сарком мягких тканей (2025)
• Трофобластических болезней (2025)