Тошнота и рвота при химиотерапии

Что такое тошнота и рвота и почему они возникают у онкологических пациентов?

Тошнота – тягостное ощущение в подложечной области и полости рта, сопровождающееся, как правило, слабостью, «дурнотой», потливостью, повышенным слюноотделением, ознобом, бледностью кожных покровов.

Рвота – сложный рефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда и содержимого кишечника) наружу через рот (реже через нос).

Основной причиной тошноты и рвоты у онкологических пациентов является воздействие химиопрепаратов на рвотный центр головного мозга. Также причиной тошноты и рвоты может быть выделение опухолью токсичных веществ, которые воздействуют на рвотный центр.

 Какие виды рвоты при химиотерапии бывают?

   Острая рвота – возникает в течение первых 24 часов после введения химиопрепаратов.

   Отсроченная рвота – возникает спустя 24 часа после введения химиопрепаратов.

   Предшествующая тошнота и рвота – возникают до введения химиопрепаратов. Является условным рефлексом, который появляется у пациентов, которым неадекватно проводилась ранее противорвотная терапия.

 Что такое «рвотный центр»?

 Рвотный центр – участок в головном мозге, который отвечает за возникновение тошноты и рвоты. Клетки рвотного центра реагируют на токсины, химиопрепараты и другие вещества. Наличие рвотного центра у человека обусловлено необходимостью защитной реакции. При отравлении организм запускает механизм избавления от токсических веществ, попавших в желудочно-кишечный тракт.

 Что такое эметогенность?

 Эметогенность или «тошнотворность» - способность препарата вызывать тошноту и рвоту. Относительно этого свойства препараты делят на группы высокого, умеренного и низкого риска развития рвоты.

Какие препараты вызывают тошноту и рвоту?

В той или иной степени тошноту и рвоту вызывает большинство химиопрепаратов.

Когда и у кого чаще развивается тошнота и рвота?

   - у пациентов, которым при предыдущем лечении не проводилось адекватной противорвотной терапии

   - у женщин

   - в молодом возрасте

   - у пациентов с низким потреблением алкоголя (вопреки распространенному мнению, алкоголизм может снижать частоту, но это не является рекомендацией).

 Реже тошнота и рвота отмечается у пациентов, страдающих от алкоголизма, и у пожилых.

Какие препараты для предупреждения тошноты и рвоты используются сегодня?

 Современная профилактика тошноты и рвоты строится на блокаде нескольких типов рецепторов одновременно. Cегодня ключевую роль играют следующие классы и комбинации:

    Антагонисты NK₁-рецепторов (нейрокининовые): Это мощные препараты для контроля отсроченной рвоты.

       Апрепитант (Эменд) — эталонный препарат.

       Фосапрепитант — внутривенная форма апрепитанта (пролекарство). В России в 2025 году зарегистрирован новый отечественный препарат «Фосапрепитант-ЭТ» .

       Нетупитант — входит в состав комбинированного препарата Акинзео.

       Ролапитант — обладает самым длительным периодом полувыведения (около 180 часов), что обеспечивает защиту на всю неделю .

   Атипичные антипсихотики:

       Оланзапин — в настоящее время включен во все международные рекомендации для высокоэметогенной химиотерапии. Добавляется к стандартной схеме (препарат NK₁ + 5‑HT₃ + дексаметазон), создавая четырехкомпонентную защиту .

       Азенапин (исследуемый ME2136) — новый препарат, изучаемый как альтернатива оланзапину для пациентов с сахарным диабетом, так как он оказывает меньшее влияние на уровень глюкозы .

   Комбинированные препараты (фиксированные дозы):

       Нетупитант + Палоносетрон (Акинзео®) — таблетка, содержащая два компонента: блокатор NK₁ и блокатор 5‑HT₃ второго поколения. Это позволяет упростить схему профилактики. Исследования показывают, что полный контроль (отсутствие рвоты) в острой фазе достигается почти у 100% пациентов .

       Фосролапитант + Палоносетрон (HR20013) — новая внутривенная комбинация, проходящая клинические исследования. Удобна тем, что требует однократного введения перед химиотерапией и обеспечивает защиту за счет блокады двух ключевых путей .

Какой механизм противорвотных препаратов?

    Антагонисты 5‑HT₃ рецепторов (серотониновых): ондансетрон, гранисетрон, трописетрон, палоносетрон. Примечание: палоносетрон относится ко второму поколению, действует дольше и эффективнее подавляет отсроченную рвоту, чем его предшественники.

   Антагонисты NK₁ рецепторов (нейрокининовых): апрепитант, фосапрепитант, нетупитант, ролапитант. Они проникают через гематоэнцефалический барьер и блокируют рецепторы к веществу Р в головном мозге, делая рвотный центр «нечувствительным» к сигналам из желудочно-кишечного тракта .

   Кортикостероиды (дексаметазон): точный механизм до конца не ясен, но он усиливает действие других противорвотных средств и снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера.

   Атипичные нейролептики (оланзапин): блокируют множество рецепторов (дофаминовые, серотониновые и др.), что делает их очень эффективными, особенно при прорывной тошноте.

 Что такое трех- и четырехкомпонентная противорвотная схема?

  Трехкомпонентная схема (золотой стандарт для высокоэметогенной ХТ): Антагонист NK₁ (например, апрепитант) + Антагонист 5‑HT₃ (например, ондансетрон или палоносетрон) + Дексаметазон.

  Четырехкомпонентная схема (для особо высокого риска): Антагонист NK₁ + Антагонист 5‑HT₃ + Дексаметазон + Оланзапин .

Что нового в факторах риска?

Исследования последних лет позволили создать шкалы прогнозирования риска тошноты и рвоты. Помимо пола и возраста, учитываются :

   - Ожидание тошноты пациентом (психологический фактор).

   - Менее 7 часов сна в ночь перед химиотерапией.

   - Наличие укачивания (морской болезни) в анамнезе.

   - Отсутствие полного контроля над тошнотой в предыдущем цикле.

 Мифы

 Миф №1. Химиотерапия обязательно сопровождается тяжелой, многодневной тошной и рвотой. На самом деле это не так. При правильном и своевременном назначении химиотерапии справиться с рвотой можно у большинства пациентов.

Миф №2 Чем больше тошнота и рвота, тем эффективнее лечение. Совершенно не так. Тошнота и рвота – это побочные эффекты химиопрепаратов, которые не имеют отношения к воздействия на опухолевые клетки. Тошнота и рвота обусловлены воздействием химиопрепарата на рвотный центр.

Миф №3. Чем больше доза противорвотных препаратов, тем они эффективнее. Совершенно не так. Количество рецепторов в рвотном центре, которые необходимо заблокировать , величина постоянная. После «блокады» их, количество препарата, которое находится в крови, не имеет значения. Существует оптимальные дозы противорвотных препаратов, которые «необходимы и достаточны». Например, для ондансетрона такая доза составляет 8 мг.

Миф №4. Внутривенное введение эффективнее приема таблеток. Не имеет значения как вводится противорвотный препарат с целью профилактики тошноты и рвоты. Главное, чтобы он попадал в кровь. При наличии острой или отсроченной рвоты, предпочтительно вводить препараты внутривенно. Для профилактики можно же принимать препараты внутрь или вводить внутривенно.

Миф №5. У пожилых чаще тошнота и рвота при проведении химиотерапии. Напротив, в исследованиях было показано, что у пожилых пациентов тошнота и рвота при проведении химиотерапии встречаются реже.

Миф №6. Новые препараты (оланзапин, NK₁-блокаторы) нужны только при самых тяжелых режимах. На самом деле, их использование даже при химиотерапии средней эметогенности (например, при раке молочной железы) у пациентов с дополнительными факторами риска позволяет достичь полного контроля более чем у 90% больных .

 Как уменьшить тошноту?

   - ограничьте прием пищи до введения химиотерапии. Следует ограничить и объем воды, которую вы собираетесь употребить до введения химиопрепаратов.

   - принимать пищу во время проведения химиотерапии лучше небольшими порциями, следует избегать переполнения желудка.

   - не следует употреблять слишком соленую или очень пряную горячую пищу.

   - уменьшает тошноту охлажденная пища: мясо, творог, фрукты, кисловатые продукты – замороженный ломтик лимона, ягоды клюквы, сливы.

  - не следует употреблять жареную и особенно жирную пищу (она дополнительно негативно воздействует на печень в период проведения химиотерапии), слишком сладкую пищу.

   - принимать пищу следует медленно и небольшими порциями.

   - старайтесь не готовить себе пищу. Оптимально использовать замороженные продукты, которые можно разогреть при низкой температуре в микроволновой печи.

   - избегайте резких запахов (пищи, дыма, духов).

   - снимите зубные протезы в те дни, когда вы получаете химиотерапию. Инородные предметы во рту могут способствовать возникновению рвоты.

   - в помещении, где вы находитесь во время проведения химиотерапии, должен быть свежий и умеренно прохладный воздух.

   Не следует садиться за руль автомобиля после введения химиопрепаратов. Следует избегать длительных поездок в транспорте в первые дни после проведения химиотерапии. Оптимально соблюдать постельный режим в первые 3-4 дня после проведения химиотерапии.

Дмитрий Андреевич Красножон, 6 марта 2012 года, последняя редакция 24 февраля 2026 года.