Вопросы-ответы | страница 16

Здравствуйте, Елена. Я бы не стал назначать тамоксифен в подобном случае, рассмотрел бы вопрос о наначении ингибиторов ароматазы (в 2012 году), если вы находитесь в менопаузе. Сейчас бы  я тамоксифен отменил (если 5 лет прошло, то далее нецелесообразно его использовать). Что касается правой молочной железы, то речь идет о 1 стадии рака молочной железы, опухоль относится к относительно неблагоприятным вариантам рака молочной железы - трижды негативный рак. В таких случаях оптимально начинать лечение с химиотерапии - я бы назначил проведение 4 курсов по схеме АС (доксорубицин и циклофосфан) и 12 еженедельных введений паклитаксела, затем уже назначил бы оперативное вмешательство. При билатеральном (рак и правой, и левой молочной железы) раке молочной железы оптимально проводить молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы рака молочной железы.

Здравствуйте, Дмитрий. Да, с лечением согласен,  хотя есть определенные моменты, которые несколько настораживают - повышение индекса пролиферативной активности после лечения при том, что по данным гистологического исследования проведенного по материалу, полученному после мастэктомии отмечен лечебный патоморфоз. Если морфолог говорит о том, что FISH исследование невозможно, то скорее всего так оно и есть. По действием химиотерапии опухоль изменилась и поэтому FISH может быть неинформативным. Можно переделать иммуногистохимическое исследование материала после биопсии (до начала лечения) в независимой лаборатории, но это больше для интереса, потому что на тактику лечения они не повлияют. Согласен с лечащим врачом по поводу назначения 4 курсов паклитаксела.  После проведения химиотерапии я бы назначил расширенное наблюдение - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца,  здоровой молочной железы и регионарных лимфоузлов (подмышечные и надключичные), затем осмотр и компьютерная томография органов грудной и брюшной полости 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Зинаида. Если вы принимали неоригинальный препарат, то вполне возможно, что проблемы его переносимости связаны с низким качеством. Оригинальным препаратом является Кселода - на первых 3-4 курсах она переносится достаточно хорошо.  В принципе если лечение тяжело прошло, учитывая позитивные рецепторы к эстрогенам и прогестерону, можно было бы рассмотреть вопрос о назначении гормонотерапии - фазлодекс. Препарат дорогостоящий, но входит в список дополнительного лекарственного обеспечения. Трудности с его получением, конечно, могут быть.

Это если говорить об альтернативе химиотерапии. В плане химиотерапии можно было рассмотреть вопрос о назначении паклитаксела (в монорежиме, еженедельные инфузиии - они переносятся относительно неплохо). Также надо обязательно проводить контрольное обследование каждые 8-12 недель лечения. Оптимально выполнять компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости.

Здравствуйте, Лидия.  Да, такие ситуации бывают, когда первичной опухоли в молочной железе не находят. В таких случаях я обычно предлагаю расширенное обследование - и в этом смысле ПЭТ КТ был бы очень целесообразен. Если возможности данное исследование провести нет, то можно заменить его на компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости. Что касается лечения в целом, то по данным иммуногистохимического исследования речь идет о гормонозависимой опухоли, с низким значением индекса пролиферативной активности. После выполнения радикальной мастэктомии я бы также предложил назначение только гормонотерапии. В принципе можно было бы назначить только тамоксифен, но если врач решил назначить ингибиторы ароматазы (анастразол), то с таким вариантом можно согласиться. Одним из побочных эффектов ингибиторов ароматазы является обострение артритов и артрозов. В принципе любое лечение этих заболеваний возможно, в том числе и прием хондропротекторов. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. В плане наблюдения, если по данным КТ отдаленных метастазов не будет выявлено, то можно вернуться к стандартной схеме - осмотр, рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов, здоровой молочной железы + маммография 1 раз в год.

В последнее время при назначении ингибиторов ароматазы нередко рекомендуют назначение Пролиа (деносумаб) - препарат для профилактики остеопороза, который достаточно часто развивается при таком лечении. К сожалению, в стандарты лечения Пролиа не входит, но возможно, его может назначить эндокринолог и выписать льготный рецепт.  В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Спасибо за отзыв о моей работе!

Здравствуйте, Ольга.  Золадекс и тамоксифен можно использовать через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов. Вводить золадекс можно одновременно с началом приемом тамоксифена. Обычно я назначаю при такой ситуации контрольное обследование через 1 год - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфузлов (подмышечных и надключичных), здоровой молочной железы, УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких. Если есть возможность проводить вместо УЗИ брюшной полости и грудной клетки, то это был бы оптимальный вариант.

При 2 стадии и таких данных иммуногистохимического исследования я назначаю обследование 1 раз в год. Учитывая тот факт, что назначен тамоксифен я рекомендую УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и повышает риск развития рака матки.  Сцинтиграфию после лечения 2 стадии гормонозависимого рака я не назначаю в плановом порядке, только в случае, если появлются симптомы со стороны опорнодвигательного аппарата (боли).

МРТ головного мозга я бы назначил в подобной ситуации только в случае, если есть какие-либо неврологические симптомы.  Что касается компьютерной томографии, то конечно, повторюсь, ее использование является оптимальным вариантом.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна.  Извините, что не ответил вчера вечером - были операции в Клинике высоких медицинских технологий, а с утра перевязки - только добрался до компьютера.  Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, нечувствительна к таргетной терапии (трастузумаб, пертузумаб), имеет среднее значение индекса пролиферативной активности. В принципе с назначенным лечением можно согласиться.

Что касается наблюдения - согласен с таким назначением, то немного подкорректировал его - вместо флюорографии я обычно рекомендую выполнять рентгенографию легких. Маммографию и УЗИ послеоперационного рубца, здоровой молочной железы, а также регионарных лимфоузлов (подмышечные и надключичные) надо проводить 1 раз в год. Также надо выполнять УЗИ брюшной полости. Обследование здоровой молочной железы необходимо в связи с тем, что риск возникновения рака молочной железы во второй молочной железе у пациента, перенесшего радикальное лечение по поводу рака молочной железы, выше, чем в среднем по популяции. Рентгенография легких и УЗИ брюшной полости назначаются с целью исключения отдаленных метастазов. Что же касается сцинтиграфии костей, то в принципе при наблюдении пациента, перенесшего лечение по поводу 2 стадии рака молочной железы, я не назначаю ее в плановом порядке. Если у пациентки появляются симптомы со стороны опорнодвигательного аппарата (чаще всего это боли), то я только назначаю сцинтиграфию костей.

Лучевая нагрузка при таком объеме обследования не велика и в целом ей можно пренебречь. Чтобы я посоветовал в подобном случае, так это исследование плотности костной ткани (денситометрия) - дело в том, что вы, я так полагаю, находитесь в менопаузе, и вероятность развития остеопороза (разрежение костной ткани) у вас достаточно высока. При денситометрии можно оценить плотность костной ткани и если она низкая, то можно назначить золендроновую кислоту или деносумаб (Пролиа). Кальций Д3 я обычно назначаю в такой ситуации практически всегда.

Также не стоит забывать, что тамоксифен достатоно часто вызывает гиперплазию эндометрия и может повышать риск развития рака матки, поэтому надо как минимум раз в год выполнять УЗИ малого таза с оценко толщины эндометрия (на первом году я назначаю такое обследование 1 раз в 3 месяца, так как на первом году приема тамоксифена развитие гиперплазии более вероятно).

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Светлана.  По описанию речь идет все таки о фиброаденоме молочной железы. Если по данным гистологического исследования диагноз фиброаденома подтвержден, то скорее всего, так и есть - речь идет о фиброаденоме. Что касается оперативного вмешательства - то надо запланировать секторальную резекцию - удаление части молочной железы с опухолью со срочным гистологическим исследованием. При вдруг, при срочном гистологическом исследовании окажется что опухоль злокачественная, то можно выполнить как мастэктомию с одномоментной реконструкцией, так и органосохраняющую операцию. Чтобы сказать, что выгоднее с эстетической точки зрения - надо смотреть вас - если молочная железа больших размеров, то при небольшом размере опухоли органосохраняющая операция представляется проще в своем исполнении и косметически более выгодной. К тому же если удается отойти от опухоли на адекватное расстояние (1 см), то радикальность не должна пострадать. Другое дело, если грудь небольшого размера. В таком случае лучше выполнить мастэктомию с одномоментной реконструкцией молочной железы. Огромным минусом органосохраняющего лечения является  необходимость проведения в последующем лучевой терапии. После проведения лучевой терапии, во-первых, ухудшается косметический эффект, во-вторых, достаточно часто возникает фиброз в тканях, нередко возникают гранулемы, которые требуют оперативного вмешательства, биопсии или наблюдения. Особенно часто такие ситуации возникают в случае, если опухоль возникла на фоне фиброзно-кистозной болезни молочных желез.

По поводу остальных моментов - согласен полностью, что провели компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, согласен с тем, что провели молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы. Что касается подозрения в отношении рака молочной железы при осмотре, то, конечно,  после трепан-биопсии картина может меняться и может возникать такое мнение. Думаю, что первично надо ориентироваться на данные КТ и гистологического исследования.

В принципе на выходных я буду на работе - в субботу (завтра) можно подойти на консультацию  (можно к 16 часам).

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. Думаю, что дополнительные новообразования, определяемые по маммографии, врачом не расценены как злокачественные. Если новообразования не накапливают контраст, то речь вполне возможно идет о кистах. Компьютерная томография является более достоверным методом исследования, поэтому я бы также в большей мере в своем мнении о диагнозе опирался бы на данные КТ, нежели чем на данные маммографии.

Что касается оперативного вмешательства - можно, конечно, выполнить органосохраняющую операцию, но я в принципе сторонник выполнения мастэктомии. После органосохраняющей операции надо обязательно проводить лучевую терапию. Если опухоль находилсь рядом с грудиной, то это означает, что надо проводить облучение данного участка, а это означает повышенный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы будет высокий. В принципе надо подумать о том, насколько важно сохранять молочную железу в 65 лет. Понятно дело, что есть пациенты и в 75 лет, которые хотят сохранить грудь, но как показывает опыт многие женщины относятся к мастэктомии вполне спокойно. Если вопрос стоит остро, то можно и реконструкцию выполнить. Почему я так настроен в отношении органосохраняющих операций? Потому что рецидив бывает чаще, но это не самая большая проблема, а проблема в проведении лучевой терапии. После нее достаточно часто возникает фиброз, достаточно часто возникают уплотнения, которые требуют биопсии, повышенного внимания. Пациент в такой ситуации постоянно напряжен и чувствует, что все время находится под прицелом диагностического процесса (это врач контролирует, а для пациента это стресс - "вдруг что-то найдут").

Что касается возраста врача, то это не показатель. Есть врачи и в 60 лет со склеротической головой, а есть и в 25 лет врачи, которые имеют опыта и знаний больше, чем у обозначенных выше. На это приходится обращать внимание, но все-таки не так сильно. У меня есть ученики - Максим Вячеславович Усунгван, Тимур Тохирович Агишев, Александр Олегович Петрачков, которые на первом году ординатуры уже являлись полноценными врачами-онкологами.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. Если по данным иммуногистохимического исследования речь идет о трижды негативном раке молочной железы, то оптимально использовать схему 4 АС и 4 курса паклитаксела. Лучше провести более агрессивное лечение сразу - не вижу смысла "ждать" прогрессирования и оставлять таксаны "на потом". Как таковой возраст не является противопоказанием для проведения химиотерапии - важен биологический возраст пациента - мы должны понимать, что и в 40 лет организм может работать как в 90 и наоборот. Если сопутствующих заболеваний существенных нет (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, а также в острый инфаркт миокарда и др.), то в принципе можно проводить лечение таксанами. Я бы также обратил внимание на важность обследования - при трижды негативном раке молочной железы я обычно рекомендую расширенное обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей.

Что касается сочетания высокодифференцированной опухоли и трижды негативного рака, то такое сочетание может быть. В принципе сейчас мы больше ориентируемся на данные иммуногистохимического исследования.

Здравствуйте, Галина. Вопрос у вас получился настолько большой, что я решил его распечатать и несколько раз перечитать, прежде чем дать ответ.

Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, имеет низкое значение индекса пролиферативной активности. Ситуация, надо сказать нечастая, когда мы имеем дело с таким массивным поражением подмышечных лимфоузлов при таких данных иммуногистохимического исследования. Вопрос о назначении химиотерапии в таких случаях достаточно спорный, но с учетом молодого возраста и 3 стадии в принципе было допустмо провести такое лечения. С назначением лучевой терапии согласен. Также полностью согласен с выбором гормонотерапии - я бы также назначил выключение функции яичников в течение 5 лет и назначил бы тамоксифен в течение 5 лет. Возможно, как вариант я бы рассмотрел вопрос об овариоэктомии, назначении тамоксифена на 3 года с последующим переходом на ингибиторы ароматазы в течение 2 и более лет.

По поводу наблюдения - согласен полностью с назначенным режимом и дополнений нет. Надо действительно выполнять компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости 1 раз в год с контрастированием. Что касается введения контраста - если есть возможность его вводить, то лучше проводить исследование именно с ним. Что касается восстановления вен, то, к сожалению, после проведения химиотерапии они не восстанавливаются. Для профилактики таких осложнений обычно используется установка венозной порт-системы, но сейчас об этом говорить поздно, потому что устанавливать ее надо было до начала химиотерапии. Возможно использование детралекса, геля Лиотон, но не уверен, что они будут существенно эффективны в подобном случае.

Что кается лечения остеопении, то, конечно, использование Пролиа является наиболее оптимальным вариантом, но использовать золендроновую кислоту также можно. Это эффективный и надежный препарат.

Что касается беременности, то в принципе после восстановления менструального цикла она возможна, хотя, к сожалению, при 3 стадии всегда есть проблемы, связанные с фертильностью, так как лечение обычно очень агрессивно. В любом случае беременность возможна. Я бы, конечно, рекомендовал рассмотреть вопрос о приемных детях - вопрос, конечно, очень интимный и непростой, но вариант хороший. Вам надо пообщаться с людьми, которые приняли чужих детей в свою семью. В начале это кажется несколько странным, необычным, неправильным, но поверьте на слово есть смысл общения в подобных сообществах.

Проведение ЭКО представляется достаточно опасным мероприятием в подобных случаях, я бы не рекомендовал его выполнять. ЭКО может стимулировать прогрессирование рака молочной железы.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.