Вопросы-ответы | страница 1

Здравствуйте, Марина. Согласен полностью с назначенным лечением. При her2neu 3+ действительно надо назначать такое лечение, и оно существенно улучшает прогноз и позволяет надеяться на долгие годы жизни без признаков рецидива. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ирина. Я бы рассмотрел в таком случае гормонотерапию - выключение функции яичников + ингибиторы ароматазы (летрозол или анастрозол) и в качестве усиления рассмотрел бы вопрос о дополнительном назначении рибоциклиба. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталья. Судя по уровню эстрадиола, вы находитесь в менопаузе, но точно посмотреть нормы лаборатории, чтобы сказать точно. В целом такой переход возможен. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна.

У вас диагностирован люминальный А рак молочной железы (рТ1сN2aM0, IIIA стадия), который изначально расценивался как неметастатический (M0). Однако при обследовании были выявлены множественные остеосклеротические очаги в костях, которые расценены как вероятные вторичные (метастатические) изменения. Ключевое противоречие: трепан-биопсия подвздошной кости не выявила опухолевых клеток.

Существует несколько доброкачественных состояний, которые могут давать картину множественных остеосклеротических очагов, очень похожую на метастазы:

   Остеопойкилоз — редкое доброкачественное заболевание, при котором в костях формируются множественные "костные островки" (эндостозы). Они выглядят как очаги склероза на КТ и могут накапливать радиофармпрепарат при сцинтиграфии, имитируя метастазы.

   Остеомеопикноз — еще более редкое генетическое заболевание, характеризующееся множественными склеротическими поражениями осевого скелета. Описан случай, когда пациентке с этим заболеванием был ошибочно поставлен диагноз костных метастазов и назначено лечение.

   Другие склерозирующие дисплазии костей (например, мелореостоз, остеопетроз) и системные заболевания (мастоцитоз, туберозный склероз).

Обратите внимание: отсутствие накопления РФП при сцинтиграфии (как у вас) является важным признаком в пользу остеопойкилоза или другого доброкачественного процесса, поскольку активные метастазы обычно накапливают радиофармпрепарат.

 С другой стороны может быть ложноотрицательный результат биопсии при подозрении на костные метастазы — известная проблема, особенно при остеобластических (склеротических) метастазах - технические сложности: Склеротическая костная ткань очень плотная, и получить адекватный образец опухолевой ткани технически сложно. Очаговость поражения: метастазы могут быть мелкими и располагаться очагово, поэтому игла может пройти мимо опухолевой ткани. Низкая диагностическая эффективность: диагностическая ценность биопсии при склеротических поражениях составляет всего 67–74%, в то время как при литических (разрушающих кость) очагах — около 88%. Учитывая противоречивые данные, для разрешения ситуации необходимо использовать более чувствительные методы визуализации, которые могут оценить метаболическую активность костного мозга, а не только его плотность.

ПЭТ/КТ с 68Ga-FAPI ( fibroblast activation protein inhibitor) - это наиболее перспективный вариант в вашей ситуации. Проблема с обычным ПЭТ/КТ (18F-ФДГ): Люминальный А рак молочной железы часто имеет низкую метаболическую активность и может быть ФДГ-негативным, что и наблюдается у вас (в заключении ПЭТ-КТ указано "ФДГ-негативные очаги"). Это не исключает метастазы, а лишь говорит о том, что данный метод визуализации для вашего подтипа опухоли малоинформативен.

   Преимущество FAPI-ПЭТ/КТ: Этот метод визуализирует не метаболизм опухолевых клеток, а стромальную реакцию вокруг них (фибробласты). Он показал значительно более высокую чувствительность для выявления костных метастазов при люминальном А раке, в том числе тех, которые "пропускает" ФДГ-ПЭТ/КТ. В одном из описанных случаев FAPI-ПЭТ/КТ выявил костные метастазы, которые не были видны на ФДГ-ПЭТ/КТ, что изменило стадию заболевания с III на IV.

МРТ всего тела (WB-MRI) с диффузионно-взвешенными изображениями (DWI)

Это альтернативный высокочувствительный метод без ионизирующего излучения. Принцип: DWI оценивает диффузию воды в тканях. Опухолевые клетки, как правило, ограничивают диффузию, что проявляется как "сигнал высокой интенсивности" на DWI-изображениях. Ценность: WB-MRI с DWI особенно хорошо подходит для выявления диффузного поражения костного мозга, которое может не определяться при КТ и сцинтиграфии. Исследования показали, что этот метод может выявлять дополнительные костные метастазы, не замеченные другими методами визуализации.

  Пересмотреть диски можно, повторять сцинтиграфию костей я бы не стал – ее уже выполняли и ответа на вопрос мы не получили. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Елена! Речь идет о третьей стадии рака молочной железы: поражено 6 из 15 лимфоузлов, это определяет третью стадию. Что касается диагностики, то речь идет о дольковом раке молочной железы, или о лобулярной карциноме. И действительно, она очень трудно поддается диагностике, ее бывает сложно увидеть при маммографии, при УЗИ. По поводу мутации: мутация CDH1, эта мутация, конечно, определяет более плохой прогноз и связана с более повышенным риском развития рецидива, особенно через 5 или 10 лет после установки диагноза. Мутация — что с ней делать? Да, по поводу желудка вопрос. Обычно тактика: профилактическое удаление желудка при мутации CDH1 — ну, есть такая практика, потому что с этой мутацией связан риск диффузного рака желудка, и риск этот достаточно высокий. И обычно раньше были рекомендации по поводу удаления желудка в таких случаях; сейчас все-таки стараются просто тщательно наблюдать, обычно это эндоскопическое исследование через 6–12 месяцев, для того чтобы контролировать состояние желудка.

По поводу основного лечения: да, при третьей стадии люминального B надо проводить химиотерапию. Назначенная схема 4AC — это доксорубицин, циклофосфан — и 12 введений паклитаксела вполне себе резонная. Также лучевую терапию надо обязательно проводить, потому что речь идет о третьей стадии. Надо облучать не только послеоперационный рубец, но и региональные лимфоузлы: это надключичное, подключичное и подмышечное поля. И затем обязательно надо проводить лекарственное лечение — эндокринотерапию, или гормонотерапию, которая будет заключаться в отключении функции яичников; но вам их выключать не надо, вы находитесь в менопаузе. Назначение ингибитора ароматазы — это препарат летрозол или анастрозол, и к ним обязательно надо будет добавлять ингибиторы CDK4/6. Это абемациклиб либо рибоциклиб; они назначаются с профилактической целью на 2–3 года. Конечно, вам надо еще будет проводить после окончания лучевой терапии серьезное наблюдение: это и желудок, поскольку есть мутация CDH1, и, поскольку дольковый рак — для него характерно билатеральное поражение, и за второй железой надо наблюдать. По поводу овариэктомии: такой вопрос можно рассмотреть с учетом долькового варианта, но это не такое уж нестандартное решение. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Наталья. Да, по поводу лечения согласен, действительно при 2 стадии люминального Б надо проводить химиотерапию, и 4 курсов доцетаксел и циклофосфан вполне достаточно. По поводу назначения гормонотерапии согласен. По поводу швов надо бы посмотреть вас. Если установлен имплант с силиконовым покрытием (Ментор или Мотива), то это может быть проблема, главное — "не увидеть его в ране". Если полиуретановый, проблем меньше, можно перешить. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Людмила. Лобулярная, или дольковая, карцинома обычно лучше реагирует не на тамоксифен, а на ингибиторы ароматазы (летрозол или анастрозол), которые я бы и предложил вместо тамоксифена. По поводу лечения - да, в таком случае можно ограничиться схемой "операция + гормонотерапия", потому что речь идет о 1 стадии, по данным иммуногистохимического исследования опухоль относится к люминальному А подтипу, который характеризуется более благоприятным течением, чем остальные подтипы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна. Лучевую терапию обычно после органосохраняющей операции назначают с целью снижения риска местного рецидива. По поводу лечения - надо бы уточнить данные иммуногистохимического исследования (ИГХ).

Здравствуйте, Елена. То, что после удаления яичников назначать бусерелин не надо, это точно. По поводу перехода на летрозол - если речь шла о 1–2 стадии, то необязательно делать такой переход, потому что эффективность лечения сильно от такого перехода не увеличится (повторюсь, при 1 стадии). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Надежда. Согласен с назначенным лечением, очень рад, что вам назначили рибоциклиб. По поводу лечения зубов - надо проводить сейчас. Если будете проводить лечение зубов на фоне рибоциклиба - надо контролировать уровень лейкоцитов, при снижении, на мой взгляд, допустимо использование филграстима, чтобы меньше было осложнений при стоматологическом лечении. После завершения лечения зубов - в профилактическом режиме уже назначить золедроновую кислоту надо будет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.