Уважаемый пациент! Вам предстоит оперативное лечение. Для своевременного и правильного оформления договора на платные медицинские услуги, а также для получения контактной информации заполните, пожалуйста, данную анкету.

Как вы узнали о нас?	Интернет     Желтые страницы   Друзья    Другое

Фамилия Имя Отчество (полностью)	

День, месяц и год рождения		
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)	

Место прописки и место жительства	

Место работы

Должность		
Требуется ли больничный лист

Пенсионер, инвалид
	Да              нет  

Да              нет	
Телефон (для контакта в случае необходимости)	

Какие заболевания вы перенесли?
	o	гепатит А В С
o	ВИЧ
o	инфаркт миокарда, инсульт
o	гипертоническая болезнь
o	заболевания сердца
o	другие___________________
	
Рост и Вес  	                    См                                   кг	
Артериальное давление (обычное) 

Табакокурение
	Нет          Редко       Часто (более 1 пачки в день)	
Употребление алкоголя	Нет          Редко         Часто (каждый день)
	
Аллергические реакции	На лекарственные средства __________

На бытовые вещества _______________
__________________________________
	
Дата и учреждение где выдано разрешение на смену пола