Вопросы-ответы | страница 2
Здравствуйте, Светлана. Обычно морфологи не указывают размер внутрипротокового поражения молочной железы, потому что определить его бывает очень сложно, а чаще всего невозможно. Размер опухоли можно оценить клинически, то есть при осмотре и поставить диагноз согласно данным осмотра. Это допустимо и нормально. По поводу назначенного лечени я - я бы не стал его сокращать, даже если данные в диагнозе по TNM изменятся с Т3 на Т2.
Переживать вам по поводу прогрессирования/рецидива действительно не надо и успокоить себя действительно надо. Если сейчас все хорошо, то смысла переживать нет, только вредить психике, а стало быть и здоровью.
Да, такие опухоли встречаются и регулярно встречаются - по до 10 случаев в год точно. Особенности, конечно есть всегда при таких опухолях, особенно при диагностике.
Вопрос о золадексе можно рассмотреть, хотя начал бы я лечение с тамоксифена. Не думаю, что в данной ситуации золадекс улучшит результат лечения. Наименее кардиотоксичным является эпирубицин (второе поколение от доксорубицина) и схема называется ЕС (эпирубицин и циклофосфан). По кардиотоксичности доксорубицин разных производителей идентичен. В целом, если есть возможность использовать препараты Тева, Сандоз, Майлан и др. зарубежных производителей, то лучше использовать их.
По поводу поддержания сердца - я бы сначала посоветовался с кардиологом (надо выполнить ЭКГ, эхокардиографию) в плане базовой терапии (рибоксин? возможно препараты для снижения артериального давления).
По поводу обследования - если оно не выполнялось до начала лечения, то можно его провести даже во время проведения химиотерапии, далее проводить 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Наталия. Если после отмены тамоксифена в течение 1 и более месяца признаки дерматита сохраняются, то, конечно, надо проводить лечение. Циклоспорин и азотиоприн можно использовать после радикального лечения рака молочной железы, они не провоцируют прогрессирование рака молочной железы. Дерматит при приеме тамоксифена встречается редко, но у меня такие случаи были, однако после отмены тамоксифена или перевода пациента на другой вид гормонотерапии проявления атопического дерматита быстро исчезали. Принципиально при развитии такой реакции я бы сразу его отменил и назначил бы золадекс, если менструальная функция у вас сохранена, либо назначил бы ингибиторы ароматазы (летрозол, анастразол), если вы находитесь в менопаузе более 2 лет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Александра. Речьи идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль относится к трижды негативному раку молочной железы. Согласен с назначенным лечением. Если по данным гистологического исследования материала, полученного после операции, речь идет о 4 степени лечебного патоморфоза (надо уточнить по какой системе проводилась оценка патоморфоза - если по Миллер-Пейн, то эффекта недостаточно и надо проводить в адъювантном режиме 6 курсов капецитабина). Лучевая терапия после радикальной мастэткомии по поводу 2 стадии рака молочной железы действительно не требуется.
Вам надо уточнить у лечащего врача какое было дано гистологическое заключение - важно знать, что там конкретно написано. В плане наблюдения - я бы предложил расширенный режим - осмотр + УЗИ послеоперационного рубца, здоровой молочной железы, регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца в течение первого ода, затем 1 раз в год осмотр, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости. Учитывая ваш молодой возраст я бы рекомендовал провести молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы рака молочной железы.
Приезжайте к нам на реконструкцию молочной железы, квоты на ваш регион есть. Памятка в приложении.
ИНСТРУКЦИЯ-ПАМЯТКА ОТСРОЧЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ 1 эта.docx (27.1 Кб)
Здравствуйте, Светлана. 1. Я обычно рекомендую схему 4 АС и 4 доцетаксела или 12 еженедельных введений паклитаксела. Принципиально можно использовать схему, которую вам предложили 4АС и 4DC (доцетаксел и циклофосфан). 2. Я понимаю, что есть рекомендации RUSSCO, но в мире люминальный Б - это гормонозависимая опухоль при индексе более 20%, поэтому в вашем случае все-таки речь идет о люминальном В раке молочной железы. 3. Лучевую терапию с учетом размеров опухоли надо проводить, согласен с выбором врача по поводу облучения послеоперационного рубца. Лучевая терапия снижает риск развития местного рецидива - при таком размере опухоли (более 5 см), он относительно высокий. По поводу объема операции - согласен.
По поводу дальнейшего наблюдения - я бы рекомендовал расширенный режим - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, здоровой молочной железы, регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в год + компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастированием. При назначении тамоксифена я рекомендую выполнение УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия каждые 3-6 месяцев, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и повышает риск развития рака матки. Случаев развития рака матки при приеме тамоксифена в моей практике было очень мало (2), но тем не менее они были. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Екатерина. 1. Да, на мой взгляд, лечение назначено правильно. Данная схема эффективна при трижды негативном раке и в принципе я считаю правильным начинать лечение трижды негативного рака молочной железы с химиотерапии.
2. Объем оперативного вмешательства не влияет на длительность жизни пациента, он больше влияет на риск развития местного рецидива (местный рецидив не уменьшает продолжительность жизни пациента). С практической точки зрения лучше выполнять в такой ситуации мастэктомию с или без одномоментной реконструкции молочной железы.
3. После проведения химиотерапии и выполнения оперативного вмешательства будет получено гистологическое исследование, по которому можно будет оценить эффективность проведенного лечения. При достаточном эффекте от лечения после операции можно будет далее химиотерапию не проводить. При недостаточном эффекте может быть назначена химиотерапия (как правило, речь идет о назначении капецитабина).
4. Margin probe у нас, насколько мне известно, не выполняют, а определение сигнальных лимфоузлов в РФ выполняют.
Учитывая ваш молодой возраст, я бы предложил расширенное обследование до начала лечения - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей, а после оперативного вмешательства предложил бы расширенный режим наблюдения (осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов, здоровой молочной железы 1 раз в 3 месяца, далее 1 раз в год осмотр, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости).
Приезжайте к нам на операцию - могу предложить мастэктомию с одномоментной реконструкцией молочной железы по квоте (если вы житель РФ). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Юля. Предполагаю, что боли в позвоночнике связаны с остеопорозом - разрежением костной ткани. В таком случае целесообразно выполнить денситометрию и затем рассмотреть вопрос о назначении золендроновой кислоты. В принципе перейти с тамоксифена на ингибиторы ароматазы можно, но если переходить на них, то тем более необходимо назначать либо золендроновую кислоту либо деносумаб (Пролиа) с целью профилактики и/или лечения остеопороза.
Ингибиторы ароматазы имеют одинаковые побочные эффекты и разницы между анастразолом или летрозолом нет. Если выбирать производителя, то мне нравятся ингибиторы ароматазы испанского производства (Аназалес). Препараты доступные по цене (около 1 тысячи рублей в месяц, хотя, конечно, для многих жителей РФ сейчас и эта сумма является большой, но учитывая, что еще недавно ингибиторы ароматазы стоили 8-10 тысяч рублей в месяц, данная цена представляется более доступной). Также надо рассмотреть вопрос о приеме кальция Д3, чтобы восполнить дефицит кальция и витамина Д3.
Своим пациентам я нередко рекомендую умеренные инсоляции (нахождение на солнце, правда руку на стороне операции лучше закрывать, чтобы не провоцировать лимфостаз), чтобы восполнить дефицит витамина Д (он синтезируется в коже под действием ультрафиолета).
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Татьяна. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, имеет низкое значение индекса пролиферативной активности. После проведения радикальной операции в таком случае я бы не стал назначать химиотерапию, а назначил бы только гормонотерапию. Что касается ситуации на сегодняшний день, то, конечно, я бы отменил золадекс (при условии, что прошло 2 года с момента его назначения) и продолжил бы назначение тамоксифена до 5 лет.
По поводу обследования - да, действительно оптимально в таких случаях выполнять ПЭТ КТ 1 раз в год. По поводу клинического и биохимического анализа крови, то если пациент чувстсвует себя хорошо, то достаточно проводить такие анализы 1 раз в год.
Здравствуйте, Елена. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии и при этом уровни рецепторов к эстрогенам и прогестерону высокие, нечувствительна к таргетной терапии и имеет низкое значение индекса пролиферативной активности. В таком случае после выполнения радикальной операции я бы не стал назначать химиотерапию в принципе и назначил бы что-то одно либо - тамоксифен в течение 5 лет, либо золадекс в течение 5 лет. Что касается удаления яичников, то я бы не стал делать такую операцию при 1 стадии, если нет гинекологических показаний (кисты яичников, эндометриоз и др.). Не думаю, что выключение функции яичников приведет к улучшению результатов лечения, но при этом побочные эффекты будут. У вас при такой стадии и таковых данных иммуногистохимического исследования прогноз изначально благоприятный.
Что касается обследования - то я бы предложил стандартный режим - осмотр, УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов, рентгенография легких, УЗИ брюшной полости 1 раз в год. При назначении тамоксифена надо в течение первого года выполнять УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия каждые 3-6 месяца, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и повышает риск развития рака матки.
Если мутаций BRCA не обнаружены, то профилактическая мастэктомия не показана, но по желанию жещины такую операцию можно выполнить. Выполнить ее можно в нашей клинике. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ирина. Первоначально речь шла о 3 стадии рака молочной железы, проведено достаточно эффективное лечение, коль скоро ремиссия продлилась более 5 лет. В настоящее время речь идет о 4 стадии рака молочной железы. Разбираться достаточно сложно с эффективностью лечения на каждой линии химиотерапии, но в целом, насколько я понимаю, сейчас состояние стабильное, вы чувствуете себя относительно хорошо и я бы, наверное, рассмотрел бы вопрос о назначении 3 линии гормонотерапии в связи со свежими данными гистологического и имммуногистохимического исследования, которые говорят о том, что опухоль гормонозависимая. Я бы рассмотрел вопрос о назначении фазлодекса (фулвестрант) в сочетании с палбоциклибом (Ибранса) или с рибоциклибом (Кискали). Данные препараты достаточно дорого стоят, но касается Фазлодекса, то он доступен по льготным рецептам.
Обязательно нужно продолжить терапию остеомодицифицирующими агентами - только надо сменить золендроновую кислоту на деносумаб (Эксджива), потому что судя по описанию, которое вы предоставили есть ухудшение со стороны метастатического поражения костей. Я бы рассмотрел также вопрос о вертебропластике ("цементирование") для получения большей стабильности в позвоночнике (такие операции выполняются по квотам, рекомендую обратиться к доктору Д.А. Пташникову).
Учитывая наличие опухолевого плеврита, имеет смысл проконсультироваться у торакального хирурга на предмет выполнения плевродеза - введения в плевральную полость талька или других веществ с целью "склеивания" полости и предотвращения накопления жидкости. Кашель может быть связан с поражением плевры и поэтому можно использовать препараты для подавления кашлевого рефлекса, но данный вопрос, конечно надо обсуждать на очной консультации со специалистом.
Также необходимо помнить, что следует регулярно проводить оценку эффективности лечения с помощью компьютерной томографии (каждые 8-12 недель) и сцинтиграфии костей (1 раз в 6 месяцев). Конечно, в идеале было бы хорошо вам обратиться к специалисту по паллиативной медицине. Это не означает, то что лечение невозможно, но вполне возможно, что специалист в данной области поможет вам скорректировать лечение.
Здравствуйте, Екатерина. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. По поводу обследовнаия до начала лечения - полностью согласен, очень хорошо, что провели компьютерную томографию и сцинтиграфию костей.
Согласен с мнением лечащего врача, что необходимо было начать лечение с химиотерапии. Обычно в таких случаях назначается 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) с оценкой эффекта каждые 2 курса (УЗИ можно выполнять и на каждом курсе лечения и конечно на каждом курсе лечения вас надо смотреть), затем 4 курса доцетаксела или 12 еженедельных введений паклитаксела. В подобном случае я бы не стал торопиться с оперативным вмешательством - оптимально провести химиотерапию, добиться максимального эффекта и затем уже выполнять операцию. После оперативного вмешательства надо назначать гормонотерапию (в подобном случае я бы назначил выключение функции яичников и тамоксифен в течение 5 лет).
Что касается оперативного вмешательства, то я бы предложил мастэктомию. Как вариант можно сделать мастэктомию с одномоментной реконструкцией с помощью торакодорзального лоскута и импланта. При таком варианте можно удалить большую часть кожи и сделать оперативное вмешательство более радикальным по отношению к мастэктомии с обычной реконструкцией. После оперативного вмешательства надо проводить курс лучевой терапии. Либо просто выполнять мастэктомию, а реконструкцией заниматься после окончания основного лечения. В принципе химиотерапию можно пройти без проблем у нас (по полису ОМС) и операцию в любом виде также сделать у нас (по квоте). Квоты на ваш регион есть. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.